Экссудативный отит

Рекомендации разработаны Научным центром аудиологии и слухопротезирования В данных рекомендациях разработана патогенетически обоснованная классификация стадий экссудативного среднего отита у детей, подробно изложена диагностика. Основное внимание уделено выбору лечебной тактики в зависимости от стадии заболевания.

Введение

В данных рекомендациях разработана патогенетически обоснованная классификация стадий экссудативного среднего отита у детей, подробно изложена диагностика. Основное внимание уделено выбору лечебной тактики в зависимости от стадии заболевания.

Наиболее часто ЭСО встречается у детей 2-7 лет. У детей до 5 лет в большинстве случаев ЭСО не диагностируется (неоснащенность кабинетов, ненастороженность т.к. жалобы часто отсутствуют при одностороннем поражении).

В отечественной и иностранной литературе термин “экссудативный средний отит” имеет и другие синонимы: секреторный средний отит, негнойный средний отит, хр. катаральный средний отит, “клейкое ухо”. Несмотря на то, что термин “экссудативный средний отит” подразумевает хроническое течение, заболевание считается острым до 3 недель, подострым от 3 до 8 недель и хроническим – более 8 недель.

Начальное звено в патогенезе ЭСО – дисфункция слуховой трубы (дренажная и вентиляционная). Причины: анатомические особенности (длина, ширина просвета, угол расположения), отек слизистой трубы (воспаление, аллергические реакции), закрытие устья трубы со стороны носоглотки (аденоиды, врожденные назофарингеальные кисты, ювенильная ангиофиброма и др. опухоли), нарушения рефлекторной регуляции просвета трубы (барорецепторы в б/перепонке и б/мукопериосте).

1. Вентиляционная дисфункция слуховой трубы = снижение давления в барабанной полости

2. Накопление секрета (усиленная транссудация, т.к. в слизистой растет кол-во слизистых желез и бокаловидных клеток + нарушение дренажной функции)

3. Сгущение содержимого барабанной полости

4. Организация содержимого барабанной полости.

Эти последовательные изменения приводят к все большему ограничению подвижности элементов звукопроведения.

Диагноз ЭСО ставится на основании: отоскопия, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, отсутствие акустических рефлексов на стороне поражения.

Дифф.диагноз проводится с др. кондуктивной тугоухостью: аномалии развития звукопроводящего аппарата, отосклероз, гломусная опухоль, разрыв цепи слуховых косточек.

При полном заполнении барабанной полости вязким содержимым возможно понижение слуха смешанного характера. Повышение порога костной проводимости происходит из-за интоксикации внутреннего уха или блокады окон лабиринта жидкостью с последующим нарушением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Классификация ЭСО и лечебная тактика в зависимости от стадии развития.

Стадия заболевания. Продолжитель-ность течения. Патогенетические признаки. Отоскопия. Аудиологическая характеристика. Импедансометрия. Лечебная тактика. Исход заболевания по состоянию слуха.

1 – катаральная

До 1 мес. Нарушена проходимость слуховой трубы. Давление в барабанной полости отрицательное, определяется транссудат, экссудата отсутствует. Барабанная перепонка втянута, розового цвета, инфильтрирована, световой рефлекс укорочен. Пороги воздушного звукопроведения до 20 дБ, пороги костного звукопроведения в норме. Тимпанограмма – тип С, редко В, акустические рефлексы отсутствуют. Санация верхних дыхательных путей. Консервативное лечение дисфункции слуховой трубы: адренализация, продувание, катетеризация с введением муколитиков,сосудосуживающих, кортикостероидов Полное восстановление слуха.

2 – секреторная

 От 1 до 12 мес. Слуховая труба непроходима. Давление в барабанной полости отрицательное, наличие в ней серозного экссудата. Барабанная перепонка втянута, мутного либо желтого цвета, инфильтрирована, может определяться уровень экссудата. Пороги воздушного звукопроведения от 20 до 30 дБ, пороги костного звукопроведения в норме. Тимпанограмма – тип С или В, акустические рефлексы отсутствуют. Санация верхних дыхательных путей. Консервативное лечение дисфункции слуховой трубы. Миринготомия с введением вентиляционной трубки в передне-верхний квадрант с последующим вливанием р-ра атропина и муколитиков в течение 4-5 дней Полное восстановление слуха.

3 – мукозная

От 12 до 14 мес. Слуховая труба непроходима, наличие вязкого мукозного экссудата в барабанной полости, слуховые косточки фиксированы и окна лабиринта блокированы вязким экссудатом. Резкое втяжение барабанной перепонки, цвет синюшный, неравномерно инфильтрирована, неподвижна, выбухает в нижнем квадранте. Пороги воздушного звукопроведения до 30-40 дБ, пороги костного звукопроведения до 10 дБ на высоких частотах. Тимпанограмма – тип В, акустические рефлексы отсутствуют. Санация верхних дыхательных путей, миринготомия в передне-верхнем квадранте с введением вентиляционной трубки с одномоментной тимпанотомией и последующим введением муколитиков в барабанную полость, а-химотрипсин внутрь в течение 14 дней. Выздоровление с восстановлением слуха после операции.

4 – фиброзная

От 14 мес. и более. В слизистой барабанной полости преобладают дегенеративные процессы, ее фиброзная трансформация, прекращается продукция слизи. Барабанная перепонка бледная, втянута, рубцово изменена, тимпаносклероз. Пороги воздушного звукопроведения до 35-50 дБ, пороги костного звукопроведения 15-20 дБ. Тимпанограмма – тип В, акустические рефлексы отсутствуют. Восстановление носового дыхания, иногда с использованием хирургических методов. Тимпанотомия с рассечением рубцов и удалением организованных пластов экссудата. Вентиляционная трубка вводится при непроходимости слуховой трубы. А-химотрипсин в/м 10 дней. Промывание полостей среднего уха растворами ферментов Слух восстанавливается не во всех случаях оперативного лечения.

Тимпанограмма тип А

Тимпанограмма тип В

Тимпанограмма тип С

Осложнения

Тимпаносклероз – характеризуется белыми пятнами на барабанной перепонке. Считается, что это продукт хронического воспаления или травматического процесса в среднем ухе.

Ателектаз – втяжение барабанной перепонки, следствие длительной дисфункции слуховой трубы. Сопровождается формированием ретракционных карманов, перфорации б/п в задне-верхнем квадранте.

Адгезивный среднй отит – рубцы б/п и пролиферация фиброзной ткани в барабанной полости, фиксация слуховых косточек, их атрофические изменения.

Сенсоневральная тугоухость – причиной может быть рубцевание в окнах преддверия и улитки или наличие врожденной перилимфатической фистулы.

Лечение

1 стадия: Санация ВДП с контролем слуха ч/з месяц) + консервативная терапия (адренализация устья труб и продувание их у детей до 7 лет, катетеризация труб у детей старше 7 лет с введением смеси (1мл химотрипсина + 5 кап. 0,1% адреналина + 5 кап. дексаметазона), пневмомассаж б/перепонок, эндауральный фонофорез с химотрипсином.

2 стадия: Как 1 стадия, если неэффективно – миринготомия с введением вентиляционной трубки. По трубке вводят смесь (5 кап. 0,1% атропина + 5 кап. химотрипсина).

3 стадия: Одновременная санация ВДП и тимпанотомия, т.к. обычно одной миринготомии недостаточно для эвакуации густого экссудата, ревизия барабанной полости, промывание ее р-рами ферментов. После операции вводят муколитики с атропином.Химотрипсин 1таб. 3 р/сут. 10 дней.

4 стадия: Хирургическая санация ВДП, миринготомия + тимпанотомия с рассечением рубцов, промыванием ферментами. Химотрипсин в/м 3-5мл 1 р/сут №10.

Ожидаемый эффект внедрения

Выбор тактики лечения в зависимости от стадии заболевания дает возможность в 100% случаев добиться полного восстановления слуха при 1 и 2 стадиях и в 90% случаев при 3 стадии. Кроме того, своевременное использование методики позволяет избежать развития у больных сенсоневральной тугоухости с последующей их инвалидизацией. Возможность рецидива заболевания уменьшается в 3 раза.

Диспансеризация

После лечения 1 стадии и после первого этапа лечения 2 стадии – осмотр и аудиограмма ч/з 1 месяц, затем раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

При 2 стадии (после шунтирования) – ч/з 2 недели, затем ежемесячно в течение полугода, затем аудиограмма раз в 3 месяца в течение первого года и раз в 6 месяцев в течение второго года.

При 3 стадии – как при 2 стадии.

При 4 стадии – ч/з 1 месяц, затем каждые 6 месяцев.

Будьте здоровы! Живите полноценно!

С уважением и почтением, Ваш врач отоларинголог (ЛОР).

Карчинский А.А.

Лечение ЛОР-патологии в Харькове.

Doctor-ENT.com.ua 2016.