Автор Neeraj N Mathur, бакалавр медицины и хирургии, магистр наук, профессор кафедры отоларингологии медицинского колледжа Lady Hardinge и объединенной Детской больницы Smt SK и Kalawati Saran Children's Hospital при Университете Дэли (Индия); профессор кафедры отоларингологии Института здравоохранения BP Koirala (Непал). Соавтор(ы): Michele M Carr, доктор стоматологии, доктор медицины, , MD, MEd, адъюнкт-профессор кафедры отоларингологии Медицинского Центра Hershey Medical. Дата обновления: 6 февраля 2009 г.
Введение
Исходные данные
Острая тугоухость определяется на основании тяжести, длительности заболевания, аудиометрических критериев и частотном спектре тугоухости. В общее определение тугоухости были включены как острая, так и быстро прогрессирующая тугоухость. Тугоухость при пробуждении, тугоухость, наступившая в течение нескольких дней, избирательная высоко- и низко-частотная тугоухость, а также нарушения восприятия речи, - всё это классифицируется как острая тугоухость. При диагностике обычно используются такой критерий, как сенсоневральная тугоухость по спектру выше 30dB (3 смежных неискаженных частоты), развившаяся за трехдневный период. К счастью, в большинстве случаев внезапная потеря слуха является односторонней, так что прогноз обычно благоприятный. Двусторонняя тугоухость встречается редко, а одновременная потеря слуха на оба уха еще реже.
Острая глухота или острая сенсоневральная тугоухость (ОСНТ) имеет множество причин.
Патофизиология
Гипотетическая патофизиология идиопатической острой сенсоневральной тугоухости (ИОСНТ) может иметь 4 варианта развития, а именно:
• Вирусная инфекция внутреннего уха
• Повреждение сосудистой системы внутреннего уха
• Повреждение мембран улитки
• Заболевания внутреннего уха иммунного характера.
Патологический процесс, вызванный одной из этих возможных причин, может привести к потере слуха. Каждая теория может объяснить какую-то долю эпизодов сенсоневральной тугоухости, но ни одна из существующих теория не объясняет их все. Вирусная инфекция
Факты, свидетельствующие в пользу вирусной инфекции как причины внезапной тугоухости, всего лишь косвенные. Исследования пациентов с ИОСНТ выявили
умеренную частоту случаев при недавно перенесенном вирусном заболевании. Иногда, имеют место недавняя вирусная сероконверсия или характерная гистопатология внутреннего уха, возникшая вследствие вирусной инфекции. Самое слабое из этих звеньев – это история недавно перенесенного вирусного заболевания. Неконтролируемые исследования показывают, что 17-33% пациентов жалуются на недавно перенесенное вирусное заболевание. Если это покажется вам важным, 25% больных без тугоухости, пришедшие на прием к отоларингологу, жаловались на перенесенное в пределах месяца заболевание вирусного характера. Сравнительный анализ пациентов, перенесших ОСНТ, с контрольными пациентами выявил некоторые свидетельства в пользу вирусной сероконверсии. Уровень сероконверсии из-за герпесвирусов был существенно выше среди больных, страдающих внезапной тугоухостью. Наконец, гистопатологические исследования височной кости у пациентов, страдающих ИОСНТ, обнаружили повреждения улитки вследствие воздействия вируса. Были отмечены потеря волосковых сенсорных клеток, атрофия текториальной мембраны и сосудистой полоски, а также гибель нейронов. Эти же характеристики были отмечены в документально зафиксированных случаях тугоухости, возникшей в результате эпидемического паротита, кори и краснухи матери во время беременности. Вирусную инфекцию можно назвать одной из причин ОСНТ, но это еще предстоит доказать. Случаи инфицирования паротитом являются наилучшей моделью, свидетельствующей о вирусной причине сенсоневральной тугоухости. В одном из исследований ОСНТ, субклинические случаи эпидемического паротита были отмечены у 9 из 130 пациентов посредством обнаружения иммуноглобулина М (IgM).
Повреждение сосудистой системы внутреннего уха
Что касается кровоснабжения, улитка является «конечным» органом, не имеющим коллатеральных сосудов. Она чрезвычайно чувствительна к изменениям в кровоснабжении. Нарушения кровоснабжения улитки вследствие тромбоза, эмболии, снижения кровотока либо спазма сосудов может быть причиной ИОСНТ. Динамика развития тугоухости также хорошо коррелирует с патологией сосудов. Сокращение снабжения кислородом улитки, вероятнее всего, следствие изменений в кровоснабжении. Изменения кислородного потенциала перилимфы были измерены по мере изменений артериального системного давления либо внутрисосудистого парциального давления углекислого газа (pCO2). В исследованиях височной кости (животных и человекеа) были выявлены гистологические признаки повреждения улитки в результате окклюзии лабиринтных сосудов. Внутриулитковая геморрагия была отмечена как ранняя стадия, за которой следовали фиброз и оссификация. В одном из исследований было подтверждено частичное совпадение классических коронарных факторов риска и факторов риска развития тугоухости. Гиперхолестеринемия и гипоальфалипопротеинемия (низкий уровень холестерола-ЛПВП) не относятся к основным факторам риска острой тугоухости, тогда как полиморфизм GPIa C807T, повышенный уровень фибриногена и курение повышают риск возникновения ОСНТ. В целом, данные результаты свидетельствуют о роли патологии сосудов в качестве причины ОСНТ. Это может серьезно повлиять на развитие терапевтической и профилактической стратегий в лечении ОСНТ.
Повреждение мембран (струн) улитки.
Внутренне ухо и среднее ухо разделены тонкими перепонками, а внутри улитки тончайшие мембраны (струны) отделяют перилимфатическое и эндолимфатическое пространства. Повреждение одной или обеих мембран может, в теории, привести к развитию тугоухости. Истечение перилимфы в среднее ухо через круглое или овальное окно, как предполагается, вызывает тугоухость в силу возникновения эндолимфатического гидропса либо за счет повреждения мембран улитки. Поврежденные мембраны улитки способствуют смешиванию перилимфы и эндолимфы, что изменяет внутриулиточный потенциал. Теория повреждения мембран улитки была выдвинута Simmons и Goodhill, а гистологические данные зафиксированы Gussen.Заболевания внутреннего уха иммунного характера.
Сенсоневральная тугоухость, вызванная иммунными процессами, приобретает все больше дурной славы с тех пор, как эта концепция была выдвинута в 1979 г. В этих случаях часто наблюдается прогрессирующая тугоухость.
Являются ли на самом деле иммунные нарушения внутреннего уха причиной тугоухости, нам не известно; но иммунологическая активность в улитке подтверждена многими данными. Связь тугоухости с синдромом Когана, системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматологическими заболеваниями, зафиксирована документально. Возможно, с обнаружением большего числа маркеров аутоантител внутреннего уха, будет установлена связь с ОСНТ. Недавно проведенное исследование 51 пациента с ОСНТ выявило наличие целого ряда иммуно-опосредованных заболеваний у этих пациентов.
Эпидемиология
США
По оценкам, ежегодно острая тугоухость возникает в 5-20 случаях на 100 000 человек.Многие случаи, вероятно, остаются незафиксированными, поэтому реальные показатели заболеваемости могут быть выше. Внезапная потеря слуха может разрешиться сама собой до обращения больного к врачу, что осложняет оценку всех больных.
Пол
Частота возникновения заболевания примерно равна как у мужчин, так и у женщин.
Комбинированные данные нескольких исследований свидетельствуют о небольшом перевесе в сторону мужчин – 53%. Тем не менее, крупное исследование 1220 пациентов показало преимущественное число женщин. Пол не является фактором риска. Также предполагается равное соотношение право- и левосторонних случаев тугоухости. Так же как и с полом, риски возникновения право- или левосторонней тугоухости примерно равны. Острая двусторонняя тугоухость возникает примерно в 1-2% случаев.
Возраст
Заболеванию подвержены все возрастные группы, однако, среди детей и пожилых замечен более низкий уровень заболеваемости. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 50 до 60 лет. Уровень заболеваемости среди молодых примерно равен уровню заболеваемости среди взрослых среднего возраста. Средний возраст обратившихся за помощью варьируется от 40 до 54 лет. Распространенность острой сенсоневральной тугоухости среди всех возрастных групп свидетельствует о многофакторной природе этого заболевания.
Клинические характеристики
История
Острая сенсоневральная тугоухость относится к случаям, требующим неотложной помощи. Оценка состояния пациента должна проводиться быстро и точно. Быстрая диагностика и незамедлительное лечение улучшает прогнозы на восстановление слуха. Первейшая задача – установление причины внезапной тугоухости.
• Информация о начале заболевания, его длительности и проявлениях, а также о недавней деятельности пациента.
• История болезни пациента может помочь в установлении факторов риска тугоухости. o Необходимо установить, какие препараты, в том числе безрецептурные, принимал пациент.
К обратимой острой тугоухости может привести аспирин и аспирин-содержащие препараты, список которых довольно обширный.
Осмотр
Важно провести тщательный осмотр головы и шеи пациента, уделив особое внимание отологическому и неврологическому обследованию.
Необходимо провести камертональные тесты и фистульные пробы с помощью пневматического зеркала.
Причины
• Термин «острая тугоухость» включает в себя определенные причины и ОСНТ. В процессе оценки внезапной сенсоневральной тугоухости не всегда удается определить этиологию. Тугоухость может возникнуть по следующим причинам: o Инфекция – бактериальная (менингит, сифилис, и др.), вирусная (эпид. паротит, цитомегаловирусная, ветряная оспа, и др.)
o Воспаление – саркоидоз, гранулематоз Вегенера, синдром Когана
o Заболевания сосудистой системы – гиперкоагуляционные состояния (напр-р, макроглобулинемия), тромбэмболия (напр-р, после аортокоронарного шунтирования), после лучевой терапии.
o Опухоли – вестибулярная шваннома, метастазы в височной кости, карциноматозный менингит
o Травмы – перелом височной кости, баротравма, проникающие повреждения височной кости
o Ототоксичное действие –аминогликозидные антибиотики, цисплатин
• Огромное количество случаев, тем не менее, относится к категории идиопатических. ИОСНТ (ISSHL) – это наихудший вариант развитие заболевания у пациентов с внезапной тугоухостью.
Несмотря на подробную историю болезни, врачебный осмотр и лабораторные исследования, установление патофизиологии тугоухости иногда не представляется возможным; лечение в таких случаях больше гипотетическое, чем фактическое.
Дифференциальная диагностика
Внутреннее ухо, аутоиммунные заболевания
Внутренне ухо, ототоксичность
Внутреннее ухо, перилимфатическая фистула
Повреждения височной кости
Прочие заболевания, которые следует учесть при диагностике
Вирусные инфекции, затрагивающие улитку/слуховой нерв Воспаление улитки/слухового нерва Сифилис Менингит Энцефалит Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома) Другие опухоли мостомозжечкового угла (ММУ) «Сладж»-синдром, вызванной повышенной вязкостью Болезнь Вакеза Макроглобулинемия Лейкемия Повышенная свертываемость Артериосклероз Аневризма передней нижней мозжечковой артерии Гипотиреоз Сахарный диабет Дисплазия Мондини Расширенный вестибулярный канал
Диагностика
Лабораторные исследования
• Лабораторные исследования должны проводиться на основе истории болезни и результатов осмотра. o Флюоресцентный анализ на антитела Трепонемы (пробы на сифилис)
o Антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор, и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – тесты на аутоиммунные заболевания.
o Международное нормализованное отношение (МНО), анализ «активированного частичного тромбопластинового времени» (АЧТВ), и время свертывания – тест на коагулопатию
o Клинический и другие анализы крови на инфекцию
o Пробы на тиреотропный гормон (ТТГ) – на заболевания щитовидной железы
o Содержание глюкозы в крови натощак – пробы на сахарный диабет
o Холестерин и триглицериды – на гиперлипемию
Методы визуализации
• Примерно у 1-2% пациентов с ИОСНТ выявляется новообразование внутреннего слухового прохода или мостомозжечкового угла. И наоборот, лишь 3-12% пациентов с вестибулярной шванномой страдают от внезапной тугоухости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с активацией гадолиний диэтилентриамин-пентауксусной кислотой – стандартный тест при диагностике образований ММУ, особенно с учетом 30-40% ложно-отрицательных показателей ABR-теста, или компьютерной аудиометрии (если уровень слышимости позволяет). Стоимость тестов МРТ можно уменьшить, если прибегнуть в методу быстрого спинового эха.
У детей вероятность обнаружения вестибулярной шванномы очень мала, поэтому им можно делать неконтрастную компьютерную томографию височной кости.
Анатомические дефекты (дисплазия Мондини и др.) либо расширенный вестибулярный канал также могут привести к внезапной тугоухости.
Прочие тесты
• Аудиометрия, включая тональную пороговую и речевую аудиометрию, а также тесты на сопротивление (тимпанометрия и акустический рефлекс), обязательны. Показания для проведения аудиологических исследований определяются на основании истории заболевания и результатов осмотра. Необходимо проведение тех тестов, которые могут повлиять на план лечения.
• Компьютерная аудиометрия реакции стволового мозга и тесты на отоакустическую эмиссию могут дать дополнительную информацию о функции слухового анализатора. o Тесты на отоакустическую эмиссию дают информацию о функционировании улитки, а регистрация вызванных потенциалов ствола головного мозга применяется для оценки функции слухового нерва.
o Результаты этих тестов могут также помочь в диагностике функциональной тугоухости.
• Вестибулярные тесты не обязательны и проводятся при наличии показаний (на основании истории заболевания и осмотра).
Лечение
Консервативная терапия
В отношении острой тугоухости специальной программы лечения не существует.
Лечение нужно проводить, исходя из рациональных соображений. Если на основании истории болезни, результатов осмотра и тестов конкретную причину заболевания установить не удается, программа лечения должна строиться с учетом наиболее
вероятных факторов. Поскольку любое лекарство может вызвать нежелательные реакции, лучшим решением будет обсудить вариант лечения с пациентом. Программа лечения при ИОСНТ может быть разной, и это разнообразие отражает как различные причины острой тугоухости, так и неопределенность диагноза. Виды препаратов можно сгруппировать по механизму действия. Экспериментальные данные для некоторых из этих видов терапии обсуждаются в разделе прогноз.
• Сосудорасширяющие препараты: теоретически, сосудорасширяющие средства улучшают кровоток в улитке, предотвращая гипоксию. Вообще, эти средства воздействуют на системный кровоток. Для улучшения кровотока в улитке применяют папаверин, гистамин, никотиновую кислоту, прокаин, ниацин и карбоген (5% диоксид углерода). Ингаляции с карбогеном повышают парциальное давление кислорода в перилимфе. Карбоген также повышает чрезкожное и подкожное парциальное давление кислорода, не влияя при этом на парциальное давление углекислого газа. В результате исследования было обнаружено, что эффективность лечения повышается с применением карбогена.
• Реологические агенты: улучшить доставку кислорода можно, изменяя вязкость крови путем применения таких препаратов с низкой молекулярной массой, как декстраны, пентоксифиллин, или антикоагулянты (например, гепарин или варфарин). Декстраны вызывают гиперволемическую гемодилюцию и воздействуют на фактор VIII, что влияет на кровоток. Пентоксифиллин воздействует на агрегацию тромбоцитов, что, вероятно, тоже влияет на кровоток. Антикоагулянты угнетают систему коагуляции, что предотвращает образование тромбов и эмболов.
• Противовоспалительные средства • Кортикостероиды – основные противовоспалительные средства при лечении ИОСНТ. Механизм действия при внезапной тугоухости неизвестен, хотя, как предполагается, это происходит благодаря редуцированию воспаления улитки и слухового нерва. Тем не менее, ценность стероидов в лечении идиопатической острой сенсоневральной тугоухости остается неясной.
• В одном из недавних рандомизированных контролируемых исследований инъекций дексаметазона через барабанную перепонку эффективно улучшали слух у пациентов с тяжелыми случаями ОСНТ () после неудачного лечения стандартными средствами; инъекции не вызвали побочных эффектов. Схожие результаты были указаны в еще одном недавнем исследовании. В нем оценивались попытки восстановить слух в тех случаях, когда все прочие средства были бессильны.
• Данных по применению нестероидных противовоспалительных препаратов очень мало.
• Противовирусные средства: Ацикловир и Амантадин пока используются ограниченно, при условии, что у ИСНТ (ISSHL) установлена вирусная этиология. По двум новым препаратам, фамцикловиру и валацикловиру, данных пока нет. По структуре они аналогичны ацикловиру, т.к воздействуют на вирусную тимидинкиназу. Они подавляют синтез фермента полимеразы вирусной ДНК, предотвращая ее репликацию.
• Диуретики: если учесть, что некоторые случаи ИСНТ (ISSHL) вызваны вследствие эндолимфатического отека улитки, диуретики также могут оказаться полезными. Как и при болезни Меньера, механизм действия диуретиков при внезапной тугоухости не выяснен.
• Дериваты трийодбензоидной кислоты (ТИБК): Считается, что данные средства воздействуют на сосудистую полоску и поддерживают эндоулиточный потенциал. У меглюмина диатризоата, ангиографического контрастного средства, был неожиданно выявлен положительный эффект на внезапную тугоухость; это наиболее часто применяемый дериват ТИБК.
• Кислород под повышенным давлением: Вероятно, из-за повышения кислородного потенциала, кислород под давлением считают одним из видов терапии при внезапной тугоухости. Вышеуказанное – лишь малая толика возможных видов лечения; полный обзор см. у Lamm и др. [1998].
• В работе Narozny (2004) заявлено, что применение кислорода под давлением (100%-ный кислород под давлением в 250 кПа в течение 60 мин.) в многоместной гипербарической камере вместе с большими дозами глюкокортикоидов улучшает результаты лечения внезапной сенсоневральной тугоухости; чем раньше начато лечение, тем лучше результаты.
• Некоторые другие авторы тоже считают, что при условии раннего обращения больным с идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухостью кислород под повышенным давлением может существенно помочь в восстановлении слуха.
При этом, благоприятный эффект от терапии кислородом под давлением при идиопатической хронической сенсоневральной тугоухости не очевиден.
Хирургическое лечение
В случаях ИСНТ (ISSHL), при положительных результатах тестов на фистулы или недавних травмах/баротравмах применяется восстановление перилимфатических фистул овального и круглого окон.
• В соответствии с теорией перфорации внутриулиточной перепонки, подтекание перилимфы может вызвать внезапную тугоухость. В иных случаях низкое давление перилимфы может вызвать относительное состояние эндолимфатического гидропса.
• По поводу роли хирургического восстановления перилимфатических фистул до сих пор нет единогласия, т.к. не существует единого стандарта идентификации фистул. Тест на трансферин (тау-белок) в перилимфе не доказал свою эффективность в диагностике этого состояния.
Лечение
На настоящий момент не существует рандомизированных, контролируемых исследований, подтверждающих эффективность какого-либо вида терапии при ИСНТ (ISSHL).
Следовательно, ни один из видов терапии не доказал свою однозначную эффективность, хотя выработано уже много стратегий. Среди них – ингаляции с карбогеном (5% CO2 +95% кислород) в течение 30 мин., 6 раз в день (каждые 2 часа в течение дня), 5 дней.
Кортикостероиды
Данные средства обладают противовоспалительными свойствами и вызывают глубокие и многообразные метаболические эффекты. Кортикостероиды модифицируют иммунную реакцию организма на различные раздражители.
Преднизон (Оразон, Метикортен, Дельтазон, Визолон)
Уменьшает воспаление, путем снятия повышенной проницаемости капилляров и подавления активности нейтрофильных лейкоцитов.
Дозировка
Взрослые 60 мг перорально 1 р/д в теч. 10 дней, затем постепенно уменьшать дозу на 5 мг 1 р/д (уменьшение дозы не строго обязательно).
Дети 1мг/кг перорально 1 р/д в течение 10 дней, с уменьшением дозы по желанию
Взаимодействие
Применение вместе с эстрогенами может снижать клиренс преднизолона; совместное применение с дигоксином может вызвать передозировку последнего в результате гипокалемии; фенобарбитал, фенитоин и рифампин могут ускорить метаболизм глюкокортикостероида (предусмотрите повышение поддерживающей дозы); при приеме диуретиков необходимо контролировать калемию.
Противопоказания
Подтвержденная гиперчувствительность; вирусная инфекция; язва желудка; дисфункция печени; инфекции соединительных тканей; грибковые или бугорковые инфекционные заболевания кожи; заболевания ЖКТ.
Применять с осторожностью
Беременность Относится к группе «B» - негативное воздействие на плод не было доказано в ходе исследований на людях, но выявлено при тестировании на животных
Меры предосторожности Внезапная отмена глюкокортикоидов может вызвать острую недостаточность функции коры надпочечников; при применении глюкокортикоидов могут возникнуть: гипергликемия, отеки, остеонекроз, миопатия, язва желудка, гипокалемия, остеопороз, эйфория, психоз, миастения гравис, задержка в развитии/роста, инфекции.
Дексаметазон (Декадрон)
Дексаметазон в виде инъекций через барабанную перепонку повышает кровоток в случаях ишемического повреждения. У препарата много как фармакологических преимуществ, так и серьезных отрицательных эффектов. Стабилизирует клеточные и лизосомальные мембраны, ускоряет синтез сурфактантов, угнетает провоспалительные цитокины и простагландины (например, TNF-alpha, IL-6, IL-2 и IFN-gamma). Угнетение хемотаксических факторов и факторов, повышающих проницаемость капилляров, угнетает восстановление воспалительных клеток в пораженных областях. Подавляет рост лимфоцитов путем непосредственного цитолиза, а также угнетает митоз. Разрушает скопления гранулоцитов и улучшает пульмональную микроциркуляцию. Отрицательные эффекты: гипергликемия, гипертония, потеря веса, гастроэнтеральные кровотечения или образование патологических отверстий, корковый паралич, подавление функции надпочечников, летальный исход. Большинство нежелательных эффектов кортикостероидов устраняется адекватной дозировкой и длительностью приема.
Дозировка
Взрослые
0,3–0,4 мл раствора дексаметазона (8мг/мл) с гиалуронидазой, вводить внутрь через барабанную полость через день.
Дети
Нет данных
Взаимодействие
Эффективность снижается при одновременном приеме с барбитуратами, фенитоином и рифампином; дексаметазон снижает эффективность салицилатов и вакцин для иммунизации. Противопоказания Подтвержденная гиперчувствительность; активные бактериальные или грибковые инфекции.
Применять с осторожностью
Беременность
С - Негативное воздействие на плод было выявлено при тестировании на животных, и не установлено либо не устанавливалось в ходе исследований на людях; применять, если положительный эффект превосходит возможное отрицательное воздействие на плод
Применять с осторожностью:
Повышает риск возникновения множества осложнений, включая острые инфекции; при снижении дозировки следить за функцией надпочечников во избежание недостаточности; резкая отмена глюкокортикоидов может вызвать острую недостаточность коры надпочечников; при применении глюкокортикоидов могут возникнуть: гипергликемия, отеки, остеонекроз, миопатия, язва желудка, гипокалемия, остеопороз, эйфория, психоз, миастения гравис, задержка в развитии, инфекции.
Диуретики
Данные средства применяются при задержке жидкости в организме.
Гидрохлоротиазид/триамтерен (Диазид, Максзид)
Подавляет реабсорбцию натрия в периферических канальцах, повышая экскрецию натрия и воды, а также калия и ионов водорода.
Дозировка
Взрослые
25 mg (гидрохлоротиазид)/50 мг (триамтерен) перорально через день.
Дети
Нет данных
Взаимодействие
Тиазиды могут снизить эффективность антикоагулянтов, средств против подагры и сульфонилмочевины; тиазиды могут повысить токсичность аллопуринола, анестетиков, антинеопластиков, солей кальция, петлевых диуретиков, литий, диазоксида, наперстянки, амфотерицина B и недеполяризующих миорелаксантов.
Противопоказания Подтвержденная гиперчувствительность; анурия; почечная декомпенсация.
Применять с осторожностью
Беременность
С - Негативное воздействие на плод было выявлено при тестировании на животных, и не установлено либо не устанавливалось в ходе исследований на людях; применять, если положительный эффект превосходит возможное отрицательное воздействие на плод
Применять с осторожностью:
Применять с осторожностью при почечной недостаточности, заболеваниях печени, сахарном диабете и эритематозе.
Вспомогательные средства наружного применения
Средства данной категории могут быть полезными для лучшей дисперсии и абсорбции лекарств.
Гиалуронидаза (Лидаза, Видаза р-р для инъекций)
Стимулирует гидролиз гиулароновой кислоты, одного из основных составляющих цемента тканей, что обеспечивает стабильность диффузии жидкостей через ткани. Применяется как вспомогательное средство для абсорбции и дисперсии препаратов, введенных с помощью инъекций. Гиалуроновая кислота, введенная внутрь барабанной полости, может повысить проницаемость мембран и влияет на распределение дексаметазона во внутреннем ухе.
Дозировка
Взрослые
0,2 мг/мл с дексаметазоном путем введения в барабанную полость, через день (1-7 инъекций)
Дети
Нет данных
Взаимодействие Салицилаты, кортизон, адренокортикотропный гормон, эстрогены и антигистамины могут снижать эффективность гиуларонидазы.
Противопоказания
Подтвержденная гиперчувствительность.
Применять с осторожностью
Беременность
С - Негативное воздействие на плод было выявлено при тестировании на животных, и не установлено либо не устанавливалось в ходе исследований на людях; применять, если положительный эффект превосходит возможное отрицательное воздействие на плод
Применять с осторожностью:
Не вводить в воспаленные или пораженные раком области; до начала введения провести внутрикожную пробу на чувствительность; отменить при чувствительности или транссудате.
Наблюдение
Дальнейшее амбулаторное лечение
Пациентам, все еще страдающим от существенной потери слуха, требуется слуховая реабилитация.
Прогнозы
• К счастью, вероятность спонтанного выздоровления от внезапной сенсоневральной тугоухости очень велика. Она составляет 47-63%, с учетом того, что в разных исследованиях применялись разные критерии. В идеале, должны быть установлены критерии, по которым следует оценивать улучшение слуха.
• Негативные прогностические факторы: o Возраст моложе 15 лет или старше 65 лет
o Повышенная СОЭ (>25)
o Головокружение или вестибулярные изменения, зафиксированные электронистагмографией
o Двусторонняя потеря слуха
o Выраженное снижение слуха
• Прогностические факторы относительно пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью выносятся в качестве постулата. При наличии головокружения или потери равновесия показатели выздоровления более низкие. В двух исследованиях, было установлено, что головокружение часто сопутствует большей частоте случаев или более тяжелым случаям тугоухости. Это можно объяснить с точки зрения анатомии – близостью основания улитки к преддверию.
• В прогнозировании исхода острой тугоухости у специалистов существуют серьезные разногласия. Существующие исследования не дали ответа на вопросы о показателях спонтанного выздоровления, оптимальной программы лечения, прогностических факторах и патофизиологии внезапной тугоухости. Эти вопросы требуют проведения рандомизированного контролируемого клинического исследования соответствующего формата. С учетом известных показателей спонтанного выздоровления, вероятность восстановления слуха у пациентов с внезапной тугоухостью средняя. Скорее всего, в большинстве исследований ИОСНТ (ISSHL) имеют место ошибки в отборе, т.к. пациенты с внезапной тугоухостью и спонтанным выздоровлением не обращаются к врачу. Реальные показатели спонтанного выздоровления неизвестны.
• Обзор последствий разных программ лечения дает противоречивые результаты, и снова из-за различий в предоставлении информации. Из-за разности критериев включения, исключения и выздоровления, и также длительности наблюдения, сравнение разных исследований не имеет смысла. Во многих исследованиях отсутствует контрольный объект. o В нескольких работах существенного различия между сосудорасширяющими средствами и плацебо не обнаружили. Однако, в 1996 г. Fetterman и др. отчитались о довольно неплохих результатах (63% улучшение слуха на более 10dB или распознание речи более 15%) при применении сосудорасширяющих средств в том числе. Если учитывать только контролируемые исследования, в поддержку сосудорасширяющей терапии существует мало данных.
o Несколько исследований, оценивающих декстраны с низкой молекулярной массой и/или пентоксифиллин не показали отличий этих препаратов от плацебо. Только в одной работе (Redleaf и др., 1995) говорится о 64% эффективности. В этом исследовании также проводилась сопутствующая диатризоат-терапия, без использования плацебо.
o Оценка терапии с применением кортикостероидов дала различные результаты. Опубликованные показатели выздоровления составляют 41-61%. В 1980г., Wilson и др. отчитались от 61%-ной эффективности кортикостероидов, по сравнению с плацебо (32%). Кроме того, исследователи стратифицировали группы пациентов по аудиометрическим моделям, и определили, что тугоухость от 40-90 dB лучше поддается лечению стероидами (78% излеченных).
o Существенных исследований по диатризоату нет. В 1987 г., Wilkins и др. не обнаружили существенной разницы между показателями выздоровления от диатризоата (в рамках мульти-препаратной терапии) и спонтанного выздоровления. Redleaf и др. заявили о благоприятном эффекте от применения диатризоата и декстрана (64% излеченных). Интересно то, что при пересчете данных из работы Redleaf -1995 с помощью критериев Wilkins и др. только 36% пациентов подпадают под классификацию «полное выздоровление» или «хороший результат».
o Обзор результатов применения гипербарической оксигенации показал ее благоприятное воздействие, особенно при применении в течение 2-6 недель от начала заболевания. У 50% больных слух улучшился до 20 Дб. При более позднем применении этой терапии результаты были хуже, а при отсрочке в 3 месяца и больше – и вовсе отсутствовали.
К сведению пациента.
• Пациенты должны быть ознакомлены с информацией по ИОСНТ.
• Информацию для пациентов можно найти в открытой базе данных eMedicine, в разделе «Ухо, Горло, Нос»
Будьте здоровы! Живите полноценно!
