JAC

Journal of Antimicrobial Chemotherapy

Оценка эффективности воздействия амоксициллина с клавуланатом или без клавуланата на бактериальную флору аденоидных вегетаций.

Itzhak Brook и Kiran Shah Отделение педиатрии, Университеты Джорджтауна и Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США.

Изучен эффект антимикробной терапии амоксициллином (АМС) или амоксиклавом (АМК) на бактериальную флору аденоидов у 45 детей с рецидивирующим средним отитом (РСО) направляющихся для частичной аденотомии. Пациенты были разделены перед операцией на 3 группы по 15 человек. Контрольная группа не получала антибиотики. В двух других группах пациенты получали АМС или АМК. Выполнялось бактериальное исследование посевов, полученных с аденоидной ткани, на аэробную и анаэробную флору. Во всех случаях получена полимикробная аэробно-анаэробная флора. Преобладающими анаэробами во всех группах были альфа-гемолитический или негемолитический стрепотококк, гемофильная палочка, золотистый стафилокококк, бета-гемолитический стрепотококк группы А и моракселла. Определяемыми анаэробами были Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. и Fusobacterium spp. Число высеваемых культур было значительно меньше в группе пациентов, получавших АМС(110, р<0.05) или АМК (54, р<0.001) по сравнению с контрольной группой (148). Количество бактерий на грамм ткани было ниже в группах, получавших антибиотики. Количество потенциальных патогенов было ниже в группе, получавшей АМК по сравнению с двумя другими группами (р<0.001). Количество бактерий, продуцирующих бета-лактамазы (БЛПБ), было ниже в группе пациентов получавших АМК по сравнению с группой, получавшей АМС(Р<0,025) или с контрольной группой (р<0,001). Эти данные демонстрируют способность AMК или AMC уменьшать бактериальную обсемененность, в том числе и условно-патогенными микроорганизмами и БЛПБ аденоидов у детей с РСО.

Введение.

Принято считать, что аденоиды играют роль в возникновении различных инфекционных и неинфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Они могут занимать место в этиологии среднего отита, риносинусита, аденотонзиллита и хронической заложенности носа. Культура ткани аденоидов у детей с рецидивирующим средним отитом (РСО) представлена полимикробной аэробной и анаэробной флорой, идентичной флоре, высеваемой из аденоидов у здоровых детей. Однако, концентрация большинства аэробных и анаэробных бактерий, количество условно-патогенных микроорганизмов (Heamophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarhalis) и количество БЛПБ выше в аденоидах у пациентов с РСО.

Аденотомия часто проводится у детей, страдающих РСО, с целью уменьшения обструкции слуховых труб, обусловленной большим размером аденоидных вегетаций. Данное исследование проводилось с целью оценки эффективности воздействия амоксициллина (АМС) и амоксиклава (АМК) на условно-патогенную флору и, также на аэробную и анаэробную флору, высеваемую из аденоидной ткани детей, страдающих РСО, перед аденотомией.

Материалы и методы.

Пациенты

45 детей (из них 31 мальчиков) приняли участие в исследовании (средний возраст 4 года 11 месяцев от 3 до 6,5 лет). У всех детей был диагностирован РСО на основании по меньшей мере 6 эпизодов острого гнойного среднего отита за последние 2 года. Всем испытуемым была проведена аденотомия и одно- или двухсторонняя тимпаностомия с шунтированием барабанной полости. Пациенты, из анамнеза которых было известно, что они получали антимикробную терапию и имели эпизоды инфекции в последние месяцы или аллергию к АМС и АМК, были исключены из этого исследования. Эти факты были установлены на основания изучения историй болезни и анкет, заполненных родителями. От родителей или опекунов было получено информированное письменное согласие, а так же исследование было одобрено этическим комитетом.

Дизайн исследования

Пациенты были рандомизированы с использованием таблицы случайных чисел в три терапевтические группы по 15 испытуемых. Пациенты 1 группы получали перорально АМС 40мг/кг/ в день каждые 8 часов в течение 10 дней, пациенты 2 группы получали перорально АМК 40мг/кг/ в день каждые 8 часов в течение 10 дней, а пациенты 3 группы (контрольной) антибиотики не получали. Распределение пациентов по полу, возрасту и ранее полученной антибактериальной терапии было идентичным во всех трех группах. После общемедицинского и отоларингологического обследования пациенты направлялись на аденотомию через 2- 6 недели. Им выдавались препараты и указания начать прием препарата за 12 дней до планируемой операции и прекратить прием за 48 часов до вмешательства. Соблюдение пациентом схемы назначения препарата отслеживалось контролем неиспользованного препарата. Все пациенты исправно соблюдали режим назначений. Побочных эффектов в ходе лечения отмечено не было, за исключением легкой диареи у одного ребенка в каждой из групп 1 и 2.

Микробиология

После аденотомии аденоиды помещались в стерильный контейнер и незамедлительно доставлялись в лабораторию, где поверхность аденоидов подвергалась каутеризации нагретым скальпелем и образец ткани рассекался пополам. Производился забор ткани для биопсии, взвешивание, измельчение до консистенции, подходящей для роста анаэробных и аэробных бактерий и взвешенной оценки роста бактерий. Применяемый метод позволяет определять >10² колонний на грамм ткани. Идентификация аэробных и анаэробных микроорганизмов производилась по выше описанной методике с применением последовательных методов. Бета-лактамазная активность оценивалась с использованием 5 колоний каждого морфологического типа для всех изолятов с применением диска Cefinas disc (BBL, Cockeysvill, MD, USA).

Статистический анализ

Данные по каждому пациенту включают общее количество изолятов, патогенов и БЛПБ категорий, по которым субъект оказался положительным. В результате одномоментного сравнительного анализа трех групп с применением рандомизационного теста, было использовано 15 000 случайных перестановок. При сравнении двух групп было использовано 10 000 случайных перестановок.

Результаты.

Полимикробная анаэробная и аэробная бактериальная флора присутствовала во всех случаях. Наиболее часто встречались во всех трех группах альфа-гемолитический и негемолитический стрептококк, бета-гемолитический стрептококк, Heamophilus influenza, Stаphylococcus aureus, Moraxella catarhalis. Наиболее часто культивируемые во всех трех группах анаэробные микроорганизмы Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. и Fusobacterium spp. 148 организмов (9,87 изолятов на образец 72 аэроба и 76 анаэробов) было выделено в контрольной группе, 110 (7,3 изолята на образец 56 аэробов,54 анаэроба) в группе, получавшей АМС и 54 (3,6 изолята на образец 31 аэроб, 23 анаэроба) в группе, получавшей АМК (Табл. 1,2.). У пациентов, получавших антибиотики, высевалось меньше колоний, чем в группе, не получавшей лечения. (Табл 1,2.) Значительное уменьшение количества изолятов по сравнению с контрольной группой, встречалось в группе, получавшей АМС (110, р< 0.05) или АМК( 54, р<0,001). Однако количество изолятов, выделенных у пациентов, получавших АМК(54) было значительно ниже , чем в группе, получавшей АМС(110) (р<0,005). Количество бактерий в аденоидной ткани варьировало в пределах 10³ -10 8,2 КОЕ на грамм. Количество анаэробных микроорганизмов превышало количество аэробов в соотношении1:100 (ТАБЛ 1,2.). Количество колоний на грамм ткани было в 10-1000 раз ниже в группе получавшей АМС, и в 100-10000 раз ниже в группе, получавшей АМК. Общее количество известных аэробов ( в т.ч S. Pneumoniae S.aureus, B-haemolytic streptococci, Haemophillus spp., и Moraxella catarhalis) было ниже в группе АМС по сравнению с двумя другими группами (р<0,0001), 8 потенциальных патогенов (0,5 изолята в аденоидах) были высеяны в группе АМК, по сравнению с 31 (2,1 изолята в аденоидах) в группе АМС и 38 (2,5 изолята в образце ткани) в контрольной группе.50 БЛПБ было высеяно в 13 случаях из контрольной группы (87%), 37 БЛПБ из 11(73%) в группе АМС и 9 БЛПБ из 6 (40%) в группе АМК, (р<0,001) по сравнению с контрольной группой и 0,025 по сравнению с группой АМС (Табл.3).

Обсуждение.

Исследование четко обозначило и подтвердило наше прежнее мнение о том, что аденоидная ткань у детей с РСО содержит полимикробную аэробную и анаэробную флору, которая включает потенциальные респираторные патогены, в том числе БЛПБ. Мы высеяли схожую полимикробную флору, хотя в меньшем количестве и с меньшей частотой патогенов и БЛПБ, в «нормальной» аденоидной ткани. Пока нет четкого определения, приводит ли наличие этих бактерий в ткани аденоидов у пациентов с РСО к патологическому процессу в них. Однако 100 -и 1000- кратное увеличение количества разных образцов этих организмов в аденоидах у пациентов с РСО по сравнению с «нормальными» аденоидами позволяет предположить, что эти бактерии могут вызывать воспалительный процесс. В нашем исследовании проведено сравнение эффективности воздействия терапии двух антибактериальных препаратов на флору аденоидов у пациентов, страдающих РСО. Поскольку и АМС и АМК уменьшали общее количество микроорганизмов, уменьшение количества потенциальных патогенов и БЛПБ было отчетливее выражено после применения АМК. Поскольку многие потенциальные патогены (Heamophilus influenza, Moraxella catarhalis, S.aureus) также как и другие виды аденоидной флоры, продуцируют бета-лактамазы, более высокая эффективность АМК может быть обусловлена их активностью в отношении БЛПБ. Элиминация непатогенных БЛПБ может также быть выгодной, поскольку эти организмы могут быть барьером для пенициллин восприимчивых бактерий (S.Pneumoniae B-haemolytic streptococci). Этот феномен мог бы объяснить выживание пенициллин восприимчивых бактерий, таких как S. Pneumoniae у детей, принимавших АМС в нашем исследовании. Аэробные и анаэробные организмы, включая БЛПБ, выделенные из аденоидов пациентов с РСО, схожи с теми, что были высеяны из ткани небных миндалин пациентов с анамнезом рецидивирующего воспаления, вызванного либо стрептококком группы А или негрупповым стрептококком. Антибактериальные препараты эффективные против БЛПБ, также как и к группе А стрептококка, были эффективны в элиминации рецидивирующего тонзиллита. Эти агенты включают АМК и клиндамицин. Увеличение количества БЛПБ в аденоидах пациентов с рецидивирующим РСО может быть результатом увеличения частоты применения антимикробных препаратов. Присутствие БЛПБ, многие из которых анаэробы, объясняет персистенцию многих патогенов в ткани аденоидов, где они защищены от действия пенициллинов. Хроническое воспаление ткани аденоидов может также быть причиной рецидивирования среднего отита, обуславливая дисфункцию слуховой трубы, которая служит резервуаром для патогенов. Недавно Kononen и др. сообщили об увеличении количества высеваемых анаэробов из носоглотки детей в период острого отита. Значимость анаэробов в патогенезе подобных эпизодов пока не ясна. Однако, если эти организмы играют роль в патогенезе острого или рецидивирующего среднего отита, уменьшение их количества может сыграть роль в выздоровлении и предотвратить рецидив. Непрямые доказательства потенциальной значимости микроорганизмов в гипертрофированных аденоидах были представлены Sclafani и соавторами, которые продемонстрировали выраженное уменьшение необходимости аденотонзиллэктомии после 30 дневной терапии АМК по сравнению с плацебо у детей с гипертрофией аденоидов и миндалин.

Дальнейшие исследования будут проведены с целью сравнения эффективности антимикробных препаратов, активных в отношении потенциальных патогенов, таких как БЛПБ, с другими препаратами, неэффективных в отношении данных микроорганизмов, в лечении РСО, ассоциированного с гипертрофией аденоидов. Такие исследования должны пролить свет на роль специфических бактерий в подобных состояниях и определить, является ли использование антибактериальных агентов адекватной альтернативой хирургическому удалению аденоидов.

Будьте здоровы! Живите полноценно!