Тонзиллэктомия - удаление небных миндалин

Автор: Amelia F Drake, доктор медицины, заведующий отделением отоларингологии, Newton D Fischer профессор хирургии, отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, Медицинский Университет Северной Каролины.

Соавторы: Michele M Carr, DDS, MD, MEd,

доцент Университета, отделение отоларингологии, Медицинский центр Хершей (Hershey). Дополнено 6, 2009 года.

Введение

Несмотря на то, что тонзиллэктомия введена в практику уже давно, она остается одной из самых частых хирургических операций. Данное вмешательство до сих пор окружено противоречиями и спорами, в частности относительно показаний и применяемых методов.

История операции

Первое описание тонзиллэктомии было сделано в Индии в 1000 г. до н.э. В дальнейшем популярность процедуры значительно возросла, особенно 1800-х г.г. с введением частичного удаления миндалин.

Поскольку порцию миндалин оставляли нетронутой, нередко имел место рецидив обструкции вследствие возникшей гипертрофии. К началу 20 в. тонзиллит был признан широко распространенным заболеванием, что повлекло за собой необходимость применения полного удаления миндалин.

Предмет исследования

Тонзиллэктомия определяется, как хирургическое удаление небных миндалин.

Показания к данной процедуре остаются неоднозначными.

Распространенность

Хотя сейчас тонзиллэктомия проводится не так часто, как раньше, она считается одной из самых частых хирургических операций.

По данным на 1959 г. в США было выполнено 1,4 млн. тонзиллэктомий. К 1987 г. это число снизилось до 260 000 операций, занимая 24 место в списке показаний к госпитализации. Круг показаний к вмешательству был довольно широк: от предрасположенности к инфекционным заболеваниям до наличия обструкции.

Патофизиология

В организме имеется 3 вида миндалин: язычная миндалина, аденоидная миндалина, и небная или фасциальная миндалина. Небные миндалины состоят из лимфоидной ткани, покрытой респираторным эпителием. Последний образует углубления, называемые криптами.

Помимо того, что миндалины отвечают за продуцирование лимфоцитов, в них также синтезируются иммуноглобулины. Поскольку миндалины являются первыми лимфоидными образованиями в ВДП и пищеварительном тракте, считается, что они выполняют иммунологическую функцию. При этом здоровые миндалины обеспечивают иммунную защиту, а пораженные миндалины уже менее эффективны в этом отношении. В воспаленных миндалинах снижается перенос антигенов и образование антител относительно исходного уровня, и развивается хроническая бактериальная инфекция.

Проявления

См. Предоперационная подготовка.

Показания

В учебниках по отоларингологии можно найти самые разнообразные показания к тонзиллэктомии. Американской академией отоларингологии–хирургии головы и шеи (ААО–HNS) регулярно публикует подробный список показаний к хирургическим вмешательствам. В перефразированном виде показания к тонзиллэктомии следующие:

1. Абсолютные показания

v       Увеличение миндалин, вызывающее обструкцию ВДП, тяжелую дисфагию, нарушения сна, пневмокардиальные осложнения.

v       Перитонзиллярный абсцесс, не поддающийся медикаментозному лечению и дренированию (неэффективность должна быть документально зафиксирована хирургом); операцию не следует проводить во время острой стадии.

v       Тонзиллит с фибрильными судорогами

v       Необходимость проведения биопсии миндалин для определения патологии.

2.  Относительные показания

v       Три и более инфекционных заболеваний миндалин в течение года, несмотря на адекватное лечение.

v       Постоянное ощущение неприятного вкуса во рту, дурной запах изо рта вследствие хронического тонзиллита, не поддающегося медикаментозному лечению.

v       Хронический и рецидивирующий тонзиллит стрептококковой этиологии, не поддающийся воздействию бета-лактамаз - устойчивых антибиотков.

v       Односторонняя гипертрофия миндалин, имеющая, предположительно, неопластическую природу.

Анатомия

Миндалины располагаются в боковых частях ротоглотки. Миндалины граничат со следующими тканями:

•  Дистально – с верхним мышечным жомом
•  Проксимально – с небно-язычной мышцей
•  Кзади – с небно-глоточной мышцей
•  Кверху – с мягким небом
•  Книзу – с язычной миндалиной

Кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией и ее ветвями:

   1. Верхний полюс

• Восходящая глоточная артерия (тонзиллярные ветви)
• Малая небная артерия

   2. Нижний полюс

• Ветви лицевой артерии
• Задняя язычная артерия
• Восходящая небная артерия

Отток венозной крови осуществляется через сплетение вокруг тонзиллярной капсулы, язычную вену и глоточное сплетение. Лимфоотток осуществляется через верхние глубокие лимфатические узлы и двубрюшно-яремные узлы. Чувствительная иннервация обеспечивается языкоглоточным нервом и малым небным нервом. Не менее важны такие кзади расположенные структуры, как языкоглоточный нерв, язычная артерия и внутренняя сонная артерия. Поверхность миндалин образована криптами и покрыта плоским эпителием. В основе эпителия лежат лимфоидные клетки.

       

Противопоказания

Противопоказания к тонзиллэктомии:

•  Геморрагический диатез
•  Высокий анестезиологический риск или неподдающееся лечению сопутствующее   заболевание
•  Анемия
•  Острая инфекция

Обследование больного

• При наличии риска возникновения проблем со свертываемостью крови у пациента (исходя из истории болезни), следует провести соответствующие анализы.

• AAO-HNS предлагает проведение базового анализа на свертываемость всем пациентам.

• В одном научном исследовании, отклонения в анализых на свертываемость были выявлены в 4% из 1706 обследованных.

• Исследования на свертываемость должны включать анализ «активированного частичного тромбопластинового времени» (АЧТВ) и тест на количество тромбоцитов. Эти пробы необходимы для выявления патологий, которые могут привести к серьезным кровопотерям.

Настораживает тот факт, что в данном исследовании сбор жалоб и анамнеза не выявил детей с нарушением свертываемости крови. Этот момент до сих пор служит поводом для споров.

Тест на тромбиновое время (ТВ) и время кровотечения помогут выявить возможные наследственные и приобретенные расстройства коагуляции, такие как гемофилия А и B, болезнь Виллебранта, тромбоцитопения и пр.

Средства визуализации

• К средствам визуализации относятся рентгенография, КТ-сканирование и МРТ при наличии новообразования в области миндалин с возможной малигнизацией.

• Пациентам с наличием пульсации в области миндалин, перед традиционной тонзиллэктомией следует провести магнитно-резонансную ангиографию для выявления аберрантной внутренней сонной артерии.

Прочие обследования

1. Антитела к стреполизину О (АСЛО) в ходе изучения были признаны индикаторами (показателями) к тонзиллэктомии.

• эти антитела связаны с ранее перенесенной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСГА).
• Для сведения авторов, по этому вопросу новых работ опубликовано не было.
• Если возникает вопрос о подтверждении диагноза БГСГА, титры АСЛО могут пролить свет на историю болезни пациента.

2. Исторически, БГСГА культивировался на кровяном агаре, а для определения основных возбудителей тонзиллита использовались диагностические диски с пропиткой бацитрацином.

• В недавнем времени для определения группы А стрептококковых антигенов врачи стали применять быстрые тесты.
• Быстрые тесты специфичны, но не все одинаково чувствительны; поэтому отрицательные результаты должны подтверждаться традиционным бактериологическим посевом.

3. В нескольких исследованиях было обнаружено более высокое, чем ожидалось, проявление аллергии. Поэтому, оценка на наличие аллергии может быть полезной, но только в отношении пациентов с симптомами аллергического заболевания.

Гистологические исследования

Гистологическое исследование миндалин является необходимым, только если имеет место подозрение на злокачественное заболевание. Если миндалины ассиметричны, на гистологическую оценку их следует отсылать по-отдельности.

Лечение

Медикаментозное лечение

Дополнительные лечебные мероприятия могут быть следующими:

• Ацетаминофен (детям, ректально)

• Противорвотное внутривенно

• Аанальгетики внутривенно (кроме случаев с обструкцией дыхательных путей)

• Стероиды внутривенно (спорно, эффект может быть низким)

• Местные анестетики

• Сукральфат (эффективность спорная)

Предоперационная подготовка

1. Необходимо собрать полный анамнез для оценки следующих параметров:

• Выявление нарушения свертываемости крови или отказ от возможного переливания крови
• Непереносимость анестезии
• Обструктивное апноэ сна

2. Пациентам с синдромом Дауна следует произвести рентгенографию шейного отдела позвоночника для оценки вероятности подвывиха сегмента C1-C2. Также следует исключить возможные сердечные заболевания.

• Рекомендуется провести исследования сна, если тяжесть симптоматики неясна.
• Что касается плановой госпитализации, медицинская страховка все чаще не покрывает стационарное проведение тонзиллэтомии или аденотомии. Проводить операцию в стационаре следует пациентам с обструктивным апноэ сна, с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как гипотония или задержка нейромоторной функции.

Интраоперационные мероприятия

• Расположите пациента горизонтально с валиком под плечами.

• Аккуратно поместите роторасширитель, откройте и зафиксируйте его.

• Для обеспечения доступа к миндалинам установите зажим Элисса.

• Методы удаления миндалин:

v       Холодный хирургический метод (н-р, ножницы, распатор)

v       Монополярная коагуляция

v       Биполярная коагуляция с микроскопом или без него

v       Радиочастотная аблация, или коблация (применение возможно для уменьшения размеров миндалин)

v       Гармонический скальпель с вибрирующим титановым лезвием

v       Электроинструменты (н-р, микродебридер) для внутрикапсульного вмешательства

• Варианты достижения гемостаза:

v       Тампонада тонзиллярной ниши в течение нескольких минут

v       Применение основного галловокислого вистмута

v       Перевязка кровоточащего сосуда

v       Применение коагулятора-отсоса

v       Применение биполярного коагулятора

• Оставьте язычные миндалины без изменений.

• Проявляйте осторожность при использовании отсоса в области дыхательных путей.

Послеоперационные мероприятия

• Для контроля болевого синдрома следует применять сироп ацетаминофена (Тиленола) с кодеином или без него.

• Необходимо обеспечить адекватную гидратацию.

• Пациенту должен быть обеспечен адекватный рацион питания. Для специальной диеты показаний нет; тем не менее, рекомендуется давать полужидкую пищу, т.к. ее легче глотать.

• Следует назначить антибиотики. Пероральные антибиотики необходимо давать в течение недели после тонзиллэктомии, что ускоряет выздоровление у детей.

• Проинструктируйте пациента избегать курения.

• Проинструктируйте пациента избегать тяжелой нагрузки в течение 10 дней.

• Предупредите пациента о том, что боль будет постепенно ослабевать в течение 3-5 дней, затем усилится на 1-2 дня, после чего вовсе сойдет на нет.

• Наиболее часто тонзиллэктомия проводится в амбулаторных условиях.

Последующее наблюдение

Наилучшие периоды для послеоперационного наблюдения: (1) во время второго пика боли (5-8 день), чтобы успокоить пациента, и (2) на 2-4 неделе после операции, для фиксации заживления. Устной консультации по телефону с медсестрой может быть вполне достаточно, хотя решение о методе наблюдения остается за пациентом и хирургом.

Осложнения

Самое распространенное осложнение – кровотечение. По оценкам, 2-3% пациентов страдают от кровотечения.

Для купирования кровотечения в месте вмешательства можно прибегнуть к тампонаде тонзиллярной ниши или наложения зажима на кровоточащий сосуд. Также можно окунуть тампон в эпинефриновый или тромбиновый порошок. Если эти меры остаются неэффективными, пациента следует доставить в операционную. Последующие возможные меры остановки кровотечения включают: прижигание электрокоагулятором, использование топических кровоостанавливающих средств, либо лигирование ипсилатеральной сонной артерии. Диатермия предпочтительнее лигирования, из-за риска повреждения крупных сосудов иглой. В тяжелых случаях тампонаду можно закрепить наложением швов. Еще одно средство – перевязка наружной сонной артерии.

Кровотечение классифицируется как интраоперационное, ранее (начинающееся в течение первых суток) и позднее (начинающееся между вторыми сутками и 10-дневным сроком).

Прочие осложнения:

• Боль (боль в горле, оталгия)

• Обезвоживание (часто случается у пациентов, отказывающихся от еды из-за боли)

• Потеря веса (часто случается у пациентов, отказывающихся от еды из-за боли)

• Лихорадка (нечастое осложнение, обычно связано с местной инфекцией)

•  Местная травма тканей полости рта

• Остатки тонзиллярной ткани либо последующее возобновление роста

• Нарушения голоса (если миндалины крупные, голос пациента может быть приглушенным из-за измененного резонанса)

• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, боль или щелканье, что может быть связно с любой процедурой, при которой требуется широкое открытие рта

• Психологическая травма, ночные кошмары, депрессия

Поздние осложнения: назофарингеальный стеноз и небно-глоточная недостаточность. Данные осложнения чаще всего проявляются, если одновременно с тонзилэктомией проводятся также аденотомия либо увулопалатофарингопластика.

Эффективность и прогноз

Замечено, что тонзиллэктомия дает дополнительное, улучшение относительно сокращения частоты болезней глотки, ОРВИ .

Парадайз (Paradise) и его коллеги наблюдали за пациентами с рецидивирующими инфекциями глотки. У прошедших тонзиллэктомию частота инфекций глотки оказалась ниже в течение первых двух лет после лечения, по сравнению с теми, кто не подвергался такой процедуре. Результаты других исследований говорят об общем улучшении самочувствия пациентов и удовлетворении результатами операции.

Уровень альфа-стрептококков (ингибирующих защитных бактерий) после тонзиллэктомии возростает. Это объясняет, почему тонзиллэктомия снижает уровень заболеваемости стрептококковыми инфекциями (включая фарингит). В недавно изданных работах, рассматривающих персистирование обструктивного апноэ сна у пациентов после данной операции, заявлено о том, что тонзиллэктомия приносит положительные результаты в отношении респираторных патологий у пациентов с обструктивным апноэ сна, но полная нормализация наступает только в 25% случаев.

Будущие исследования. Полемика

Исследования по тонзиллэктомии все еще продолжаются. Открытыми остаются вопросы о том, существует ли оптимальный метод проведения тонзиллэктомии, оправдано ли периоперационное применение стероидов, и безопасно ли амбулаторное проведение тонзиллэктомии.

В случаях обструкции дыхательных путей в связи с увеличением миндалин лечение может быть менее болезненным, если проводить тонзиллотомию лазерным методом, ничем не уступающим классической тонзиллэктомии по эффективности. Радиочастотное удаление ткани тоже можно применять (у взрослых). Эффективность этих методов требует доказательств с помощью хорошо продуманных исследований.

Также необходимы дальнейшие исследования эффективности тонзиллэктомии в отношении болезней глотки. Кроме оригинального исследования Парадайза и др., в котором говорится, что тонзиллэктомия показана пациентам с рецидивирующими заболеваниями глотки, другие исследования нам не известны.

Вывод:

Несомненно очень важно своевременно обращаться к ЛОР-врачу с данной патологией, и не заниматься самолечением, что может привести к очень серьезным осложнениям и большим материальным затратам в исправлении их.

Рекомендуемая литература

Клиническиеруководства Thomas M. Specific management of IgA nephropathy: role of tonsillectomy. Журнал Nephrology, 2006 г. апрель;11(S1):S146-8. Финское медицинское сообщество «Duodecim». Sore throat and tonsillitis. В: EBM Руководства. Научно-обоснованное медицина [Интернет]. Хельсинки, Финляндия: Wiley Interscience. John Wiley& Sons; 2007 г., февраль.

Будьте здоровы! Живите полноценно!