ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ВАС ВІТАЄ ЛОР ЛІКАР КАРЧИНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ!

АДЕНОТОМИЯ

Сразу после того, как ребенок выйдет из операционной, его нужно уложить в кровать на бок и дать ему пеленку (полотенце), в которую он сможет сплевывать слюну. Периодически следует смотреть, не содержится ли в сплевываемой слюне примеси свежей крови. Через 1-2 часа после операции проводится фарингоскопия для исключения стекания крови по задней стенке глотки. Если видны кусочки аденоидной ткани, свисающие из носоглотки, они должны быть удалены щипцами. Скальпированные полоски слизистой оболочки аккуратно отсекаются ножницами.

В день операции исключается любая твердая пища.

Нужно предупредить родителей, что вечером у ребенка будет болеть горло, может повыситься температура. Если температура не выше 38 градусов, назначать жаропонижающих средств не нужно.

В течение трех-пяти дней после аденотомии рекомендован домашний режим. Не следует кормить ребенка горячей и грубой пищей две-три недели.

Несколько дней после операции дыхание через нос может быть затруднено из-за отека тканей носоглотки. В этот период можно закапывать в нос физиологический раствор 3-4 раза в день и, при необходимости, сосудосуживающие капли. Последние не рекомендуется применять более 5-7 дней.

Наиболее частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно объясняется тем, что аденоиды были удалены не полностью и в носоглотке остался кровоточащий кусочек аденоидной ткани. Чаще всего для остановки кровотечения требуется провести повторное выскабливание носоглотки.

Если ребенок длительное время дышал через рот, у него может сформироваться привычка к ротовому дыханию. В этом случае дыхание через рот сохраняется и после операции. По данным С. Б. Безшапочногои соавт. (1989), полное восстановление носового дыхания было отмечено лишь у 12% детей с патологией прикуса, смешанный тип дыхания - у 15%, а у 73% осталась вредная привычка дышать через рот. Авторы предложили следующий комплекс упражнений для восстановления носового дыхания после аденотомии:

Обучение правильному дыханию рекомендуется проводить в хорошо проветренной комнате утром - до завтрака, вечером - после ужина. Каждое упражнение следует повторять вначале 3-4 раза, затем постепенно увеличивать нагрузку (через каждые 4-6 дней), повторяя их 10-15 раз. По времени это занимает 20-25 мин. При выполнении упражнений ребенок должен усвоить следующее: наклоняясь вперед, в сторону, приседая, делать выдох; выпрямляясь - вдох; поднимая руки перед собой, вверх, разводя их в стороны - вдох, опуская руки - выдох.

 

I. Подготовительные упражнения

1. Ноги на ширине плеч. Голова слегка запрокинута назад, руки на поясе. Медленный вдох ртом - нижняя челюсть опускается, выдох через нос - нижняя челюсть поднимается. Вдох - на 4 счета, выдох - на 2. Повторить 5-6 раз.

2. Ноги вместе, приподняться на носках, руки вверх - вдох, опустить руки - выдох. Повторить 10-15 раз.

 

II. Упражнения для мышц шеи и плечевого пояса

1. Исходное положение: голову и туловище держать прямо, плечи слегка отведены назад и опущены, ноги на ширине плеч. Руки по швам, голова наклонена к груди. Руки в стороны - голова отклоняется назад. Повторить 10-15 раз.

2. Перемещение головы с левого плеча на правое и наоборот. Вдох-через нос, выдох - через рот. Повторить 10-15 раз.

3. Руки в замок за спиной, голова медленно отклоняется назад, постепенное открывание рта - вдох, выдох - через нос. Повторить 10-15 раз.

4. Круговое движение головой. Повторить 10-15 раз.

 

1. Тренировкаправильного дыхания

Исходное положение: то же.

1. Полное дыхание. Продолжительный вдох через нос. Во время вдоха живот выпячивается, затем расширяется грудная клетка. При выдохе (через нос) наоборот: вначале уменьшается объем груди, затем втягивается живот. Повторить 10-15 раз.

2. Грудное дыхание. Выдохнуть, сделать продолжительный вдох через нос. В это время грудная клетка расширяется, а живот втягивается. При выдохе (через нос) - наоборот. Повторить 10-15 раз.

3. Брюшное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время живот выпячивается. При выдохе через нос передняя брюшная стенка втягивается. Повторить 10-15 раз.

 

IV. Тренировка носового дыхания

1. Стоя, ноги в стороны, руки вдоль туловища. Прямые руки медленно поднять вверх ладонями внутрь (вдох), опустить руки через стороны вниз (выдох). Дышать только через нос. При этом надо хорошо прогибаться в поясничном отделе и грудной области. Повторить 10-15 раз.

2. Ноги вместе, руки вдоль туловища, глубокие приседания в быстром темпе. При приседании прямые руки вытянуть вперед, ладонями вниз (выдох), при выпрямлении - вдох. Повторить 5-6 раз.

3. Ноги в стороны. Медленно поочередно вдыхать и выдыхать воздух через ноздрю, другую прижав пальцем. Рот плотно закрыт. Повторить 5-6 раз.

4. Стоя, ноги вместе. Нос зажат пальцами. Громко и медленно считать до 10, затем сделать глубокий вдох и полный выдох через нос, плотно закрыв рот. Повторить -6 раз.

5. Бег на месте на носках, высоко поднимая колени. Дыхание произвольное. Выполнять в течение 2-3 мин.

 

V. Упражнения для тренировки мимических мышц околоротовой области.

1. Вдох через рот, зубы сомкнуты, углы рта растягиваются, выдох через нос. Повторить 5-6 раз.

2. Вдох через сомкнутые губы, углы рта растянуты, выдох через губы, сложенные в трубочку. Повторить 7-10 раз.

3. Вдох через сомкнутые губы, углы рта растянуты, выдох попеременно через правый и левый угол рта. Повторить 7-10 раз.

4. Заложить согнутые мизинцы в углы рта и, слегка растягивая их, сжимать губы, следя за тем, чтобы губы не выворачивались.

5. Сомкнуть губы и надуть щеки, после чего, прижав кулаки к щекам, медленно выдавить воздух через сжатые губы. Повторить 7-10 раз.

6. Надувание воздуха под верхнюю губу. Повторить 5-6 раз.

Для развития круговой мышцы рта можно рекомендовать научить ребенка свистеть губами, сложенными в трубочку, дуть на изготовленную вертушку.

После 1,5-2 месяцев занятий наблюдается улучшение состояния круговой мышцы рта, восстановление носового дыхания.

 

 

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ

Сразу после операции пациент доставляется в палату и укладывается на бок. Если применялся общий наркоз, то при необходимости из полости рта отсосом убирается отделяемое.

В первый день пациенту запрещают разговаривать и принимать пищу. Отделяемое изо рта аккуратно сплевывается в полотенце. Прикладывание льда на воротниковую область может уменьшить болезненность. Можно назначать полоскания полости рта физиологическим раствором или слабыми растворами антисептиков. При необходимости назначаются седативные и анальгетические средства.

Начиная со дня операции назначаются внутримышечные инъекции антибиотиков, первая инъекция делается за несколько часов до операции. Через 2-3 дня, когда глотание будет не таким болезненным, можно перейти на пероральный прием. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, лучше в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (уназин, амоксиклав). Удобной лекарственной формой антибиотиков являются сладкие сиропы для детей. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам назначаются макролиды.

Для уменьшения воспалительных явлений в глотке со второго дня после операции можно назначать ингаляции биопарокса через рот, по 4 ингаляции 4 раза в сутки, в течение 5-6 дней. Активным компонентом препарата является фузафунжин, обладающий антимикробным и противовоспалительным действием. Спектр его антибактериальной активности охватывает подавляющее большинство патогенных микроорганизмов, встречающихся в полости глотки. Кроме того, биопарокс обладает противогрибковой активностью и уменьшает риск возникновения вторичного кандидоза. Назначение биопарокса уменьшает отечность миндаликовых ниш и облегчает состояние больного в послеоперационном периоде.

После тонзиллэктомии раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем на них нарастает эпителий с дужек и рана заживает в течение трех недель. Иногда в течение первой послеоперационной недели грануляционная мембрана отторгается с раневой поверхности и это может вызвать небольшое кровотечение, обычно не требующее дополнительных действий.

Частота кровотечения после тонзиллэктомии составляет 1,4% в первые сутки после операции, а отсроченные кровотечения в более поздние сроки - у 3,2% пациентов. Однако, лишь половина пациентов с выраженным кровотечением нуждается в дополнительных хирургических мероприятиях. (Berson and Diepeveen, 1969). После операции необходимо следить за пульсом и артериальным давлением пациента. Следует помнить, что потеря 10% объема циркулирующей крови вызывает изменения пульса и артериального давления, потеря 20% приводит к геморрагическому шоку.

При возникновении кровотечения в раннем послеоперационном периоде нужно удалить отсосом сгустки крови из ниши и перевязать кровоточащий сосуд. Если локализацию сосуда определить невозможно, в миндаликовую нишу устанавливается тампон и дужки над ним сшиваются. Тампон должен быть перевязан прочной нитью, которая приклеивается к щеке лейкопластырем.

Поздние кровотечения возникают на 5-10 день после операции и обычно связаны с частичным отторжением грануляционной мембраны, покрывающей раневую поверхность. Это может быть спровоцировано интеркуррентной респираторной инфекцией или приемом грубой пищи. Как правило, это кровотечения из небольших поверхностных сосудов. Травмирование просвета сосуда приводит к образованию тромба, который препятствует нормальному спазму сосуда и последующему заживлению дефекта. Необходимо под местной аппликационной анестезией удалить этот сгусток отсосом, а затем прижечь кровоточащий участок нитратом серебра.

При отсутствии осложнений больной выписывается из стационара на 5-6 сутки. К нормальной деятельности он может вернуться через 2-3 недели после операции. При выписке рекомендуется давать больному отпечатанные инструкции по диетическим ограничениям и физической активности. В основном это относится к исключению грубой пищи, которая может травмировать раневую поверхность и привести к кровотечению. Эти ограничения должны соблюдаться от 1 до 3 недель.

Примерный образец рекомендаций при выписке:

1. Щадящая диета - избегать грубой и горячей пищи в течение 2-3 недель.

2. Полоскать полость рта после еды кипяченой водой или настоями трав (шалфей, ромашка, календула и т.п.).

3. Избегать физических нагрузок и горячих ванн в течение 2-3 недель.

 

ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ИЛИ СЕПТОПЛАСТИКА

Рекомендации, более щадящие, если использовать после операции силиконовые сплинты.

Если после операции использовали силиконовые сплинты, то рекомендуется ежедневно 2-3 раза в день проводить туалет полости носа, любым антисептическим или физ. раствором. Извлечение силиконовых сплинтов производится на 10 сутки, с момента проведения оперативного вмешательства.

Иногда, в конце операции полость носа тампонируют марлевым тампоном, пропитанным мазью, который убирают через 24-48 часов. Этот тампон удерживает листки слизистой оболочки и предотвращает развитие гематомы. Многие авторы считают, что марлевые тампоны повреждают реснитчатый эпителий полости носа и рекомендуют применять резиновые пальцевые тампоны или накладывать на перегородку сквозные матрасные швы. Перед выходом из операционной на нос пациенту одевают пращевидную повязку.

Вечером в день операции назначаются анальгетики и снотворное. Из-за наличия в полости носа тампонов обязательно внутримышечное введение антибиотиков, начиная со дня операции. Поскольку больной вынужден дышать через рот, его будет беспокоить сухость во рту. Следует пить больше жидкости, лучше заранее посоветовать, больному запасти минеральную воду или сок. Строгий постельный режим не обязателен. Пациент может есть и пить, избегая горячей пищи и напитков в течении нескольких дней.

На следующий день после операции пациента может беспокоить головная боль и слезотечение из-за тампонов в носу.

На второй или третий день удаляются тампоны из носа. Сначала убирается тампон из половины носа, противоположной стороне разреза. Перед удалением его можно пропитать 3% раствором перекиси водорода или физиологическим раствором. После прекращения кровотечения можно осмотреть полость носа, пока не развился отек тканей и перегородка хорошо видна.

Если в послеоперационном периоде образуется гематома, она легко диагностируется на основании подушкообразного выпячивания слизистой оболочки, имеющего при пальпации мягкую консистенцию. Сразу по выявлении гематомы ее необходимо пунктировать, аспирировать содержимое, и сделать рыхлую тампонаду данной половины полости носа. Как правило, 2-3 повторных пункций достаточно для того, чтобы полость гематомы спалась, и носовое дыхание восстановилось полностью.

В последующие дни основной целью послеоперационного лечения является предотвращение развития сращений между перегородкой и латеральной стенкой полости носа.

Ежедневно производится адренализация полости носа и удаление корок. Если образуются фибриновые "мостики" между перегородкой и носовыми раковинами, их нужно разрушать, чтобы в последующем в этом месте не образовалось синехий. После перевязки в полость носа вкладывается мазь с антибиотиком. Пациенту рекомендуют несколько раз в день закапывать в нос большое количество физиологического раствора для размягчения корок и лучшего отхождения слизи. Удобнее всего это делать с помощью пластмассового шприца без иглы.

Для уменьшения реактивных явлений в полости носа и предупреждения развития локальной инфекции целесообразно в течение 7-10 дней после удаления тампонов орошать полость носа аэрозолем биопарокс, по 4 ингаляции в каждую половину носа 4 раза в день.

Если нос сильно заложен, можно закапывать сосудосуживающие капли - нафтизин или галазолин, но не чаще 2-3 раз в день и не дольше чем 4-5 дней, так как может возникнуть привыкание к ним и развиться хронический медикаментозный ринит.

Пациента выписывают из стационара на 6-7 день после операции и рекомендуют продление больничного листа по месту жительства. Необходимо наблюдение ЛОР врача в течение еще 7-10 дней, периодическая риноскопия для выявления возможных спаек в полости носа, туалет и адренализация слизистой оболочки.

 

 

ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

Стадия регенерации эпителия после эндоназальных эндоскопических операций имеет решающее значение для дальнейшего состояния слизистых оболочек и обязательно должна сопровождаться определенными лечебными действиями.

Для быстрого и не осложненного заживления ран в первую очередь необходима правильная оперативная техника. Слизистую оболочку следует оставлять, где это только возможно, и нужно избегать обнажения костной структуры раковин и латеральной стенки полости носа, чтобы предотвратить повреждение эпителия на большой площади.

Для оценки состояния слизистых оболочек после операции нужно не ограничиваться передней риноскопией, а регулярно использовать эндоскоп. При неадекватной оценке ситуации можно пропустить необходимые терапевтические действия, что приведет к возникновению новых патологических изменений в носу, которые станут причиной рецидивов, хуже поддающихся лечению, чем первичное заболевание.

Сразу после операции во вскрытый решетчатый лабиринт или в средний носовой ход вставляются тампоны с антисептической мазью. Лучше использовать тампоны из саморасширяющейся оксицеллюлозы(например, Merocel). Необходимо тщательно осмотреть полость носа и в случае, если где-либо имеются соприкасающиеся раневые поверхности (например, между раковинами и перегородкой носа, или между средней раковиной и латеральной стенкой), между ними нужно ввести силиконовые пластинки.

Тампонада полости носа чаще всего не нужна, если выполнялось ограниченное вмешательство на решетчатом лабиринте под местной анестезией.

Небольшое паренхиматозное кровотечение, особенно в первые дни после операции, приводит к образованию в полости носа кровяных сгустков, которые затем превращаются в массивные корки черного цвета. Другой тип корок - желто-коричневые, образуется из-за отсутствия мукоцилиарного клиренса, следовательно, слизистые выделения из вскрытых пазух высыхают и плотно прилипают к дефектам слизистой оболочки. Под такими корками образуются грануляции, которые появляются через несколько дней. Также на дне полости носа и пазух скапливается серозно-слизистое отделяемое. Часто на слизистых оболочках образуются фибринозные налеты, сильно затрудняющие носовое дыхание.

Через несколько дней появляется обширные подушкообразные отеки. Они возникают в результате повреждения лимфоотводящих путей и сохраняются до 4-х недель после операции. Они особенно выражены по периметру вновь образованного или расширенного соустья с верхнечелюстной пазухой, в лобно-носовом кармане и внутри решетчатого лабиринта. Такой реактивный отек может имитировать небольшие полипы. В узких местах, например в соустьях с клиновидной или лобной пазухами, такие отеки могут вызывать обструкцию соустья. Это приводит к непродолжительным болям в области лица. На этой стадии не следует проводить рентгенологического исследования для решения вопроса о необходимости дополнительных вмешательств, поскольку отечная слизистая оболочка может симулировать картину синусита. Оценивать эффект операции лучше всего с помощью компьютерной томографии, не раньше полугода после операции.

 

Терапевтические действия в послеоперационном периоде:

1. Первая неделя после операции, лечение в стационаре.

Начиная, со следующего дня после операции ежедневно производится аккуратное удаление сгустков крови с помощью отсоса из преддверия носа, нижнего и общего носовых ходов. Следует избегать повреждения слизистой оболочки грубыми манипуляциями.

С четвертого дня необходимо удалять секрет, засохший в виде корок или фибринозных налетов. Делать это лучше коленчатым пинцетом или эндоназальными щипцами Блэксли. Использование при перевязках эндоскопов позволяет предотвратить травму регенерирующей слизистой оболочки и образование новых раневых поверхностей. Признаком слишком грубого удаления является появление свежей крови. Помимо корок, отсосом удаляется раневой экссудат. На этом этапе нет необходимости манипулировать в полости решетчатого лабиринта, во фронтальном кармане или в области соустий в среднем носовом ходе. Нужно лишь обеспечить возможность самоочищения пазух, убрав корки у входа в средний носовой ход. Во время первой послеоперационной недели только начинается регенерация эпителия, и его нужно щадить. В этой стадии важно сразу же устранять намечающиеся рубцовые сращения, удаляя корки и отсасывая содержимое. Нужно следить, чтобы раневые поверхности не соприкасались друг с другом.

Для уменьшения реактивных явлений в области хирургического вмешательства и подавления роста микрофлоры можно назначить больному эндоназальные ингаляции биопарокса в течение 5-6 дней после удаления тампонов.

 

2. Вторая неделя после операции, амбулаторное лечение.

Главная цель лечения на этом этапе - предотвратить развитие рубцов. Нельзя допускать соприкосновения средней раковины с латеральной стенкой полости носа, так как именно в этом месте чаще всего образуются сращения между деэпителизированными поверхностями. Сначала они выглядят в виде фибриновых мостиков, которые затем замещаются рубцовой тканью. Такие фибриновые нити нужно удалять отсосом или, при необходимости, рассекать. Это лечение начинается в первые дни после операции, и продолжается до завершения эпителизации раневых поверхностей.

Рубцы, образующиеся в области больших операционных соустий с верхнечелюстной пазухой, в лобном кармане и полости решетчатого лабиринта, являются самой частой причиной рецидива синусита.

После удаления корок и аспирации секрета можно наносить на раневые поверхности гели или мази с низкой вязкостью, содержащие антибиотики и кортикостероиды, например Polyspectran. Также рекомендуется применение ферментных препаратов, разрушающих фибриновые наслоения и свернувшуюся кровь. Такое медикаментозное лечение уменьшает отек слизистых оболочек и ускоряет процесс эпителизации.

Кроме механического удаления корок и секрета, необходимо постоянное увлажнение полости носа. Это достигается закапыванием в нос физиологического раствора, или, еще лучше, орошением им полости носа. Это препятствует высыханию экссудата и образованию сращений, и облегчает работу мерцательного эпителия, разжижая слизь.

Лечение в позднем послеоперационном периоде

После короткого промежутка интенсивного наблюдения и лечения, продолжающегося 1-2 недели, пациент должен продолжать периодически показываться врачу. После этого срока гиперплазия и отек слизистой постепенно уменьшаются, но полностью не исчезают в течение нескольких месяцев. Поэтому гиперемированная, отечная слизистая не означает рецидива процесса. Мукоцилиарный клиренс, как показатель функциональной регенерации, возвращается к нормальным показателям через 2-6 месяцев после операции.

В этом позднем послеоперационном периоде могут образовываться грануляции и небольшие полипы. Также может усиливаться отек слизистой оболочки. Регулярная эндоскопия носа позволяет своевременно обнаруживать эти изменения и контролировать просвет соустий.

Одним из основных осложнений, обнаруживаемых в этом периоде, может быть образование рубцов между средней раковиной и латеральной стенкой полости носа. Их следует иссекать ножницами или узким скальпелем, чего обычно достаточно для восстановления вентиляции. Можно рассекать рубцы с помощью хирургического лазера. Реоперация требуется только в случае обширного рубцевания и заращения соустий пазух. Иногда для предотвращения формирования синехий полезно вставлять небольшие пластиковые пластинки между раневыми поверхностями на 8-10 дней.

В позднем послеоперационном периоде необходимо продолжать увлажнение слизистой носа физиологическим раствором в виде капель или ингаляций. Важно строго соблюдать изотоничность раствора, недопустимо рекомендовать больным самостоятельно готовить "подсоленную воду".

Начиная со 2-3 недели после операции, рекомендуется орошение слизистой оболочки носа аэрозолями кортикостероидов. Лучше всего назначать беклометазона дипропионат (бекотид, беконазе) илифлутиказон (фликсоназе). Продолжительность лечения зависит от эндоскопической картины и обычно достигает 3-4 недель.

В дальнейшем больные лучше себя чувствуют в умеренном, влажном климате.

Часто физиологические процессы регенерации слизистой оболочки трудно отличить от рецидива патологического процесса. В особенности, реактивный отек слизистой может сохраняться в течение нескольких недель. Эти отеки постепенно уменьшаются, но только при условии постоянного врачебного ухода за полостью носа и медикаментозного лечения. Следует избегать ненужных хирургических вмешательств в поздней репаративной фазе. Эпителий, покрывающий раневые поверхности, еще очень слаб и легко раним.

Только через несколько месяцев раневые поверхности полностью реэпителизируются и выглядят как гладкая, блестящая слизистая оболочка. Не на всех участках имеется мерцательный эпителий, в некоторых местах образуется многослойный плоский эпителий, что ухудшает естественную очистку поверхности слизистой. Однако, уже нет риска рестенозирования соустий или рубцовой облитерации решетчатого лабиринта.

Тщательное послеоперационное лечение абсолютно необходимо для успеха эндоскопической хирургии носа и придаточных пазух, и ринохирург должен ответственно относиться к соответствующим мероприятиям.

В предоперационной беседе пациент должен быть информирован о сроках и стадиях заживления и о необходимости длительного послеоперационного наблюдения. Взаимопонимание между врачом и пациентом позволит избежать разочарования в результатах лечения и наилучшим образом восстановить дыхательную и обонятельную функцию носа.

 

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ (ОПЕРАЦИЯ CALDWELL-LUC)

После операции пациент лежит с приподнятым головным концом кровати. Обязательно назначать анальгетики, потому что боль в области операции может быть довольно сильной. Прикладывание льда на область лица может уменьшить послеоперационный отек и дискомфорт. В день операции разрешается прием через рот только жидкостей, со следующего дня допускается мягкая, нераздражающая пища. Пациенту следует полоскать рот после каждого приема пищи. Антибиотики назначаются, если в пазуху и полость носа вводились тампоны.

На следующий день после операции удаляется тампон из пазухи, проводится туалет и адренализация полости носа.

Начиная с третьего дня, ежедневно производится промывание верхнечелюстной пазухи через операционное соустье в нижнем носовом ходе. Лучше всего промывать пазуху физиологическим раствором и нет необходимости вводить в нее антибиотики. Необходимо следить, чтобы не образовывалось сращений между краями соустья и латеральной поверхностью нижней носовой раковины. Образующиеся фибриновыемостики следует разрушать зондом. Ежедневно следует осматривать линию разреза под губой. Туалет этой области сводится к полосканию рта после еды слабыми антисептическими растворами. Если на разрез накладывались кетгутовые швы, больного нужно предупредить, что они будут самостоятельно отторгаться через 5-7 дней, чтобы это не было для него пугающей неожиданностью.

Пациента выписывают из стационара на 5-7 день после операции. Ему рекомендуют избегать грубой или раздражающей пищи в течение недели. При выраженной заложенности носа можно закапывать сосудосуживающие капли. ЛОР-врач по месту жительства должен 1-2 раза в неделю промывать пазуху физиологическим раствором, пока из пазухи не будет вымываться никакого содержимого.

Довольно длительное время после операции пациента может беспокоить чувство онемения щеки и соответствующей половины верхней челюсти. Если причиной этого было нарушение целостности инфраорбитального нерва, то эти симптомы будут постоянными и выраженными. Но чаще причиной является чрезмерное растяжение нерва ассистентом во время операции. В этом случае онемение проходит в течение 6 месяцев.

 

 

ЭКСТРАНАЗАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛОБНОЙ ПАЗУХЕ

Основной целью послеоперационного лечения является сохранение достаточно широкого соустья пазухи с полостью носа. Это достигается длительным нахождением в канале соустья пластиковой трубки, вокруг которой формируется рубцовая ткань. Чем позже мы убираем трубку, тем больше вероятность сохранения просвета. Некоторые авторы рекомендуют оставлять ее на несколько месяцев (M.Paparella, D.Shumrick, 1980). По мнению H. Stammberger (1996), очень важно, чтобы введенная дренажная трубка не плотно, заполняла отверстие лобной пазухи, а имела достаточный люфт, чтобы слизистая оболочка смогла бы расти вокруг нее без опасности возникновения некроза от давления. Он использует самоудерживающуюся дренажную трубку с веерообразно расширяющимся концом, находящимся в пазухе. Веерообразный конец достаточно жесткий, чтобы предотвратить выскальзывание трубки, и в то же время достаточно мягкий, чтобы при трансназальном удалении трубки поддаться и проскользнуть через отверстие лобной пазухи, не повреждая его. Такая дренажная трубка беспроблемно удерживается в заданном месте в течение нескольких месяцев, и не будучи плотно посаженной.

Сразу после операции на лобной пазухе пациенту назначаются антибиотики на 7-10 дней. Ежедневно производится адренализация полости носа. Необходимо следить за проходимостью дренажной трубки, прочищая ее зондом с плотно намотанной ватой. Начиная со 2-го дня вместо повязки используют наклейку на область операционной раны. Швы с кожного разреза снимают на 7-й день после операции.

Но даже при длительном нахождении в пазухе трубки и тщательном послеоперационном уходе соустье пазухи с полостью носа имеет тенденцию к стенозированию, и риск рецидива синусита или образования мукоцеле лобной пазухи достаточно велик. Поэтому предпочтительнее выполнять облитерацию лобной пазухи собственной жировой тканью пациента или донорской деминерализированной костью. Такой подход дает лучшие косметические результаты и исключает рецидивы.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАХЕОСТОМОЙ

Пациент с трахеостомой нуждается в постоянном наблюдении. Сразу после операции необходимо следить за поддержанием просвета канюли, отсасывая секрет. Пациент находится в семи-фоулеровском положении (полусидя), чтобы улучшить вентиляцию, уменьшить отек и предотвратить натяжение швов. Анальгетики и седативные препараты назначают с осторожностью, так как они могут снижать кашлевой рефлекс, жизненно необходимый таким больным.

Предпочтительно использовать трахеостомическую трубку с раздувной манжеткой. Канюля закрепляется тесемками вокруг шеи пациента (узел завязывается не на задней, а на боковой поверхности шеи). Под нее подкладываются марлевые салфетки для впитывания отделяемого и предотвращения инфицирования. Нужно следить, чтобы на салфетке не было болтающихся ниток, которые могут быть аспирированы. Салфетки нужно менять по мере их увлажнения.

Если используется металлическая или пластмассовая канюля со вставной трубкой, последнюю необходимо регулярно вынимать и мыть.

Таким пациентам необходима психологическая поддержка. Нужно уверить больного, что он не задохнется во время сна. Поскольку пациент не может разговаривать, около него должна быть бумага и карандаш. Также необходимо наличие сигнального устройства или простого колокольчика у кровати.

Пациенту, который не может говорить и общается с помощью письма, для внутривенных вливаний лучше использовать левую руку. Поскольку записи, сделанные пациентом, могут содержать приватную информацию, их нужно сразу же уничтожать.

Все предметы, непосредственно соприкасающиеся с отверстием трахеостомы, должны быть стерильны, чтобы предотвратить инфицирование трахеи и бронхов. Для ухода за трахеостомой необходимо следующее:

• Гибкие катетеры для отсоса.
• Стерильные перчатки.
• Шприц на 5-10 мл.
• Флакон с физиологическим раствором для промывания
• Кислородная подушка (которую нужно ежедневно менять для снижения инфицированности).
• Электроотсос.

 

Отсасывание содержимого из трахеи производится следующим образом:

Предупредите пациента, что в ходе процедуры он не сможет разговаривать, успокойте его и объясните ему технику манипуляции, потому что он может бояться удушья во время ваших действий.

Включите отсос (давление не должно превышать 120 мм. рт. ст.).

Откройте стерильный катетер и флакон со стерильным физиологическим раствором, оденьте стерильные перчатки.

Подключите катетер к отсосу.

Если выделения вязкие, влейте в трубку 3-5 мл. физраствора

С помощью кислородной подушки сделайте пациенту несколько глубоких вдохов для создания гипероксигенации.

Введите катетер до конца трубки, не включая отсос.

Включите отсос и вынимайте катетер, поворачивая его на 360 градусов (не дольше 10-15 секунд, чтобы не развилась гипоксия и нарушение ритма дыхания).

Снова сделайте несколько глубоких вдохов кислородной подушкой для создания гипероксигенации.

Повторяйте вышеописанные действия, пока просвет трахеи не будет совершенно свободным. Между отсасываниями промывайте катетер физраствором из флакона.

После удаления содержимого из трахеи этим же катетером и отсосом уберите содержимое из полости рта и глотки.

Уход за надувной манжеткой трахеостомической трубки.

Как правило, манжетка должна находиться в спавшемся состоянии. Ее нужно надувать в следующих ситуациях: при проведении искусственного дыхания через трахеостому, во время и в течение часа после приема пищи, и когда имеется повышенный риск аспирации содержимого (например, пациент без сознания или у него стоит постоянный желудочный зонд). Необходимо следить за тем, насколько сильно надувается манжетка, чтобы избыточным давлением не вызвать повреждение стенки трахеи и сдавления капилляров, что может привести к некрозу (прекращение кровотока в капиллярах наступает при давлении 25 мм. рт. ст.). Манжетка раздувается до тех пор, пока не будет достигнуто герметичное закрытие просвета трахеи. Воздух в манжету вводится шприцом, подсоединенным к переходнику, по 1 мл. во время фазы вдоха. Поместив стетоскоп на боковую поверхность шеи, выслушивается наличие клокочущего звука во время выдоха. Такой звук или выход воздуха через рот говорит о том, что просвет закрыт не герметично, и требуется дополнительное введение воздуха в манжетку. Как только клокочущий звук при выдохе исчезает, просвет трахеи может считаться герметично закрытым и дальнейшее раздувание манжетки излишне. При герметичном закрытии пациент не может произносить никаких звуков, и воздух не попадает в рот. Нужно записать количество воздуха, которое было введено в манжету, и в дальнейшем при необходимости раздувания вводить такой же объем.

 

Смена повязки на трахеостомической трубке:

Объясните пациенту сущность процедуры.

Развяжите тесемки, удерживающие канюлю на шее. Необходимо крепко держать саму канюлю, чтобы она не выскочила из трахеи во время кашлевого толчка.

Удалите грязные марлевые салфетки. Очистите кожу вокруг трахеостомы и саму канюлю влажными марлевыми шариками. Старайтесь, чтобы жидкость не попала в просвет трахеи, так как это может вызвать раздражение и кашель.

Обработайте края раны мазью, содержащей антибиотики и кортикостероиды.

Проденьте через отверстия новые тесемки.

Положите стерильные марлевые салфетки под канюлю, чтобы раневая поверхность была полностью закрыта. Не используйте салфетки с болтающимися нитями, потому что аспирация нити может привести к формированию абсцесса легкого.

Смена трахеостомической трубки проводится один раз в 3-5 дней, в зависимости от количества корок и густого секрета, загрязняющих трубку. Если она была поставлена недавно и стома в тканях шеи еще не сформировалась, смена трубки сопровождается определенным риском, и должно быть приготовлено необходимое реанимационное оборудование.

Процедура включает следующие шаги:

• Перед сменой трубки производится отсасывание содержимого трахеи и гортаноглотки.
• Срежьте тесемки вокруг шеи.
• Выпустите воздух из надувной манжеты и выньте трубку.
• Вставьте новую трубку. Это удобнее делать, если трубка надета на проводник, повторяющий ее изгиб, с оливообразным наконечником. При введении трубки нужно строго следовать ходу имеющегося в тканях шеи раневого канала.
• Выньте проводник, раздуйте манжетку, введите под канюлю салфетки, завяжите тесемки на боковой поверхности шеи.

 

ПОСТОЯННАЯ ТРАХЕСТОМА (ЛАРИНГЭКТОМИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ)

Пациенту необходимо объяснить, чего ему следует ожидать от трахеостомы. Его часто будет беспокоить кашель с отхождением большого количества слизи через стому. Поскольку воздух проходит прямо в трахею, не согреваясь и не увлажняясь в верхних дыхательных путях, трахеобронхиальное дерево компенсирует это секрецией избыточного количества слизи. Следовательно, у пациента будут возникать приступы влажного кашля с отхождением мокроты. Нужно  объяснить пациенту, что это уменьшится со временем, когда слизистая оболочка трахеобронхиального дерева приспособится к новым условиям дыхания.

После приступа кашля отверстие трахеостомы обязательно нужно промокать сухой марлей или платком, чтобы удалять слизь. Кожу вокруг стомы нужно мыть два раза в день. Если появляются корки, кожу нужно увлажнять нанесением мази (лучше не на масляной основе), и удалять корки стерильным пинцетом. Иногда нужно носить над отверстием “фартук”, сделанный из марли или мягкой материи, чтобы предотвратить попадание слизи на одежду. Такой “фартук” прикрепляется к коже лейкопластырем.

Главным фактором, влияющим на выраженность кашля и образования слизи, является влажность окружающего воздуха. Для благополучия пациента необходимо наличие генераторов аэрозолей и механических увлажнителей воздуха. Если пациент с трахеостомой выписывается домой, ему необходимо иметь такое устройство дома. Пациенту следует избегать помещений с кондиционерами, потому, что воздух в них слишком холодный и сухой и может раздражать трахеобронхиальное дерево.

Пациента следует предупредить, что после операции у него снизится обоняние и изменятся вкусовые ощущения. Воздух, проходя непосредственно в трахею, не попадает в обонятельную область, и, поскольку вкус и обоняние тесно связаны, у пациента возникает нарушение вкуса. Однако, со временем пациент приспосабливается к своей новой физиологии и начинает различать запахи и вкус.

Пациенту с постоянной трахеостомой следует соблюдать определенные меры предосторожности в его повседневной деятельности. Для того чтобы во время приема душа в отверстие стомы не попадала вода, нужно прикреплять над отверстием неплотно прилегающий пластиковый фартук, или хотя бы просто прикрывать отверстие рукой. Категорически запрещается принимать ванну или купаться в бассейне или водоеме. Нужно следить, чтобы возле отверстия стомы не происходило распыления аэрозолей (например, в парикмахерских), порошка или пудры. Попадание пыли в трахею может вызвать спазм и раздражение, и, возможно, инфицирование. Пациент с постоянной трахеостомой должен находиться под наблюдением врача.

 

Стапедэктомия и стапедопластика.

В течение 2-3 дней после операции больной должен соблюдать постельный режим, не делать резких движений головой. Две недели запрещается ложиться на оперированное ухо, с силой сморкаться и чихать. Местное лечение при всех эндауральных вмешательствах на стремени не требует больших усилий. Ватный тампон, закрывающий слуховой проход, при значительном пропитывании кровью может быть сменен через сутки после операции. На 8-10 день необходимо начать постепенную очистку наружного слухового прохода, которая обычно проводится с помощью микроинструментов в течение 2-3 дней. Если на месте разреза тимпано-меатального лоскута образовалась корочка, то она несколько позже, примерно через 3-5 недель, спонтанно отторгается. При выраженных лабиринтных симптомах необходимо продлить постельный режим и фиксированное положение головы. Иногда ослабление давления ватного тампона в ухе или его замена может сразу же устранить или уменьшить лабиринтные явления. При сильных нарушениях равновесия назначают холинолитики, антигистаминные, седативные препараты иногда кортикостероиды.

Ежедневно проверяется наличие спонтанного нистагма, проводится проба Вебера и координационные пробы. При выявлении признаков поражения внутреннего уха показаны внутривенные инфузии препаратов, улучшающих функциональное состояние рецепторов внутреннего уха (кавинтон, винпацетин, трентал, сермион и т.п.), назначение витаминов группы “B” и кортикостероидов.

Общее применение антибиотиков в течение 7-8 дней после операций, на наш взгляд, является обязательным; в случае реакции внутреннего уха необходимо назначить антибиотики широкого спектра, проходящие ликворный барьер.

Если после удаления тампона и очистки наружного слухового прохода за барабанной перепонкой видно кровоизлияние, которое сохраняется в течение 2-3 недель после операции, можно проводить очень осторожно продувание слуховых труб один раз в 3-4 дня.

При выписке из стационара больному дается ряд рекомендаций. Мытье головы в течение 1 месяца после выписки разрешается только с соответствующей защитой наружного слухового прохода, путем обтурации его ватой, пропитанной антисептической мазью. Необходимо избегать любых способов самостоятельной очистки наружного слухового прохода. Не разговаривать по телефону, используя оперированное ухо в течение 1-2 месяцев. Необходимо избегать сильных звуковых воздействий, в т.ч. прослушивания музыки через наушники. Работники шумных производств должны постоянно носить звуковую защиту. Об этом нужно предупреждать до операции из правовых соображений. Теннис, плавание и похожие спортивные игры мы разрешаем только через 3-4 месяца после операции при хорошем заживлении и отсутствии вестибулярных расстройств. Полеты на самолете при нормальной функции слуховой трубы возможны через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства.

При нормальном ходе заживления после операций на стремени пациент приходит на амбулаторный контроль через три месяца. Только к этому времени слух полностью стабилизируется. После очистки слухового прохода проводится тональная аудиометрия. Поскольку стапедэктомия и стапедопластика не останавливают течение отосклеротического процесса, пациент и в дальнейшем должен находится под контролем. Достаточно ежегодно проводить микроскопическую отоскопию обоих ушей и аудиометрию. Необходимо особое внимание уделить знакам активности отосклеротического процесса: пятна Шварце, усиление звона, снижение функции внутреннего уха.

Хотя применение фторида натрия не всеми признано, большинство авторов считает целесообразным назначение его при ясно выраженном отосклерозе. Это позволяет в ряде случаев  во много раз уменьшить или даже убрать сильные ушной шум.

 

Санирующие и слухулучшающие операции на среднем ухе

В своей монографии о радикальной операции Штаке в главе о послеоперационном лечении говорит: "Самый трудный отдел всей радикальной операции представляет бесспорно послеоперационное лечение" (цит. по кн. Левина Л.Т., Темкина Я.С., 1948). Много лет прошло с тех пор, техника операций на среднем ухе разработана до мельчайших подробностей, и все же относительно послеоперационного лечения приведенные слова остались в полной силе.

После тимпанопластики необходимо соблюдение определенного режима, назначение противомикробных, антигистаминных, стимулирующих и других лекарственных препаратов . Постельный режим продолжается обычно 1-2 дня, после чего его заменяют полупостельным до 9—10 дней, т. е. до того времени, когда тимпанальный трансплантат не может сместиться вниз в силу тяжести при сотрясении головы во время ходьбы. В этот период больному необходимо  соблюдать положение в постели лежа на боку на стороне здорового уха, что в известной мере облегчает эвакуацию отделяемого в носоглотку. Обычно больному назначают антибиотики в течение 7—10 дней и ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. В связи с постоянным появлением новых штаммов микробов, малочувствительных к антибиотикам, целесообразно периодически пересматривать дозы противомикробных препаратов и их комбинаций, более активно внедрять в практику антибиотики новых поколений.

Перевязки начинают со 2-го дня. Через день проводится смена наружной повязки, контроль состояния швов и заживления разреза. На 7 -й день снимаются швы и удаляются турунды и тампоны из наружного слухового прохода или трепанационной полости. Полоски резины, уложенные на трансплантат барабанной перепонки, при больших размерах свободной поверхности трансплантата извлекают на 9—10-й день. После удаления тампонов ежедневно (до 18—20 дней) проводится туалет уха. При повышенной транссудации раневое отделяемое осторожно удаляют отсосом или легким промыванием слабо дезинфицирующими растворами. После туалета в трепанационную полость вводят в виде капель смесь противомикробного препарата (например 1% растворара диоксидина) со стероидным гормоном (гидрокартизоновая эмульсия). Дренажную тимпанальную трубку при раздельной аттико-антротомии необходимо ежедневно очищать путем осторожного отсасывания из неё экссудата с помощью шприца, соединенного с металлической канюлей (тупо заточенная игла Куликовского) или подключичным катетером. Дренажную трубку удаляют по мере уменьшения необходимости в ней (в среднем через 7—10 дней).

Для стимуляции заживления послеоперационной полости и активации приживления трансплантата назначаются поливитамины, биостимуляторы, препараты улучшающие выживаемость лоскута в условиях послеоперационной ишемии. В качестве последних можно использовать натрия сукцината по 0,25 2 раза в день в течение первых 2-3 недель после операции.

Одним из факторов, способствующих реваскуляризации трансплантата, уменьшению реактивных явлений в области операции, являются физические методы воздействия. При лечении больных хроническим гнойным средним отитом в послеоперационном периоде используют электромагнитное поле УВЧ, которое оказывает общее неспецифическое действие - образование эндогенного тепла в тканях в результате трансформации электрической энергии в тепловую. Широко применяется облучение послеоперационной полости ультрафиолетовым светом (КУФ эндаурально №8-10).

Одним из важных условий функционального успеха тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом является восстановление дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы, которые многие отохирурги пытаются обеспечить как до вмешательства, так и в послеоперационном периоде. С этой целью, наряду с широко применяемыми терапевтическими средствами (противовоспалительные, гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты, витамины и др.), используют специально разработанные приемы: анемизация глоточного отверстия слуховой трубы, продувание резиновым баллоном, транстубарное введение лекарственных веществ.

Первое продувание следует произвести перед тем, как из слухового прохода будут удалены плотно введенные марлевые тампоны, которые действуют как опора при слишком сильном внутреннем давлении во время продувания. Если слизистая оболочка барабанной полости была сильно поражена гранулирующим или гиперпластическим воспалением особенно при плоской или небольшой по размерам барабанной полости, т. е. при типах тимпанопластики от III до V, то продувание необходимо начинать раньше (с 3 дня) и продолжать его регулярно. Такое раннее продувание в период, когда свободный трансплантат еще не прижил, мы можем себе позволить потому, что плотная тампонада слухового прохода предупреждает возможность отслойки трансплантата. Если по какой-либо причине мы были вынуждены раньше времени удалить тампоны из слухового прохода, то продувание трубы необходимо на несколько дней прервать до тех пор, пока трансплантат всюду настолько прочно приживет, что сможет противостоять повышенному внутреннему давлению. Приблизительно с 10-го дня можно вновь начать продувание. Принцип раннего продувания барабанной полости является одним из условий улучшения функциональных результатов и относительного сокращения числа адгезивных процессов.

Пока слуховой проход затампонирован, мы не можем наблюдать поступления и распределения вдуваемого воздуха в барабанной полости по движениям новой барабанной перепонки и должны  положиться на ощущения больного. В дальнейшем при продолжении продуваний после удаления тампонов необходимо точно проследить с помощью лупы или операционного микроскопа движение новой барабанной перепонки. Таким способом мы устанавливаем, прижил ли трансплантат, подвижен ли он при выбранном нами давлении, до какого отдела барабанной полости проникает воздух, происходит ли и в каком месте утечка воздуха вследствие небольшой отслойки края. В соответствии с этими данными и подбирают частоту продуваний и необходимое при этом давление.

Критическим временем, к которому должна наступить свободная безупречная вентиляция новой барабанной полости вплоть до функционально важных отделов- гипотимпанума, круглой ниши, овальной ниши иэпитимпанума, -является третья неделя. Если до такого срока этого достичь не удалось, то имеется опасность возникновения по меньшей мере ограниченных адгезивных процессов, и тем самым функциональной неудачи.

Если при продувании происходит утечка воздуха по краю трансплантата, то дальнейшие мероприятия зависят от места отслойки. При небольшом дефекте на стороне круглого окна например, при типе IV), толчок воздуха достигает круглой ниши. Мы можем при этом воздержаться от дальнейших продуваний, и краевая отслойка скоро спонтанно закроется. То же относится, например, к тем случаям, когда при типе IV воздух выходит у края овальной ниши. Напротив, очень неблагоприятным является свищ, образовавшийся вблизи устья трубы, потому что воздух утекает в этом случае прежде, чем воздушный толчок достигнет круглой ниши или ниш обоих окон. В этом случае продувания не смогут предупредить образования сращений в нишах. Необходимо прервать продувания. С помощью осмотра под микроскопом устанавливают локализацию и характер отслойки, трансплантат еще раз адаптируют и прижимают на несколько дней тампонами. Через 1—2 дня продувания начинают снова.

Только после того, как нам удалось обеспечить с помощью проведенного лечения дозированным давлением стойкую безупречную вентиляцию вплоть до ниш, можно доверить больному вентиляцию трубы при помощи опыта Вальсальвы, указав ему, что это необходимо производить 1 или 2 раза в день.

Катетер для продувания слуховой трубы может стать необходимым, если требуется ограничить продувание системой среднего уха только одной .стороны. Это бывает в тех случаях, когда состояние другого уха не допускает создания повышенного давления, например если это ухо не так давно было реконструировано с помощью тимпанопластики и мы можем опасаться нарушить в нем контакт барабанной перепонки со звукопроводящей цепью и т. д. В нашем распоряжении имеется также возможность лечения только катетером при расщеплении неба. Продувание с помощью катетера также должно контролироваться наблюдением за барабанной перепонкой через лупу или микроскоп.

Из сказанного следует, что планирование и проведение продуваний слуховой трубы после тимпанопластики являются наиболее трудными задачами послеоперационного лечения и в некоторых случаях должны меняться изо дня в день на основании отоскопических и аудиологических данных. Если оказывается, что в послеоперационном периоде труба стала хуже проходимой, чем это было при исследовании ее функции до операции, то необходимо проводить медикаментозное лечение трубы: сосудосуживающие носовые капли инстилляции медикаментов с помощью тубарного катетера, ингаляции через нос, а если необходимо, то дополнительно и корригирующие операции в полости носа.

Если по каким-либо причинам во время операции пришлось открыть лицевой нерв, то в послеоперационном периоде необходимо позаботиться о том, чтобы он не попал под слишком сильное давление и прежде всего не прижимался к кости. Как правило, нужно стремиться, чтобы этот нерв был хорошо прикрыт перемещенным лоскутом или трансплантатом.

Парезы лицевого нерва после хирургических вмешательств на среднем ухе следует различать по времени их появления. Наиболее безопасным видом пареза является парез, обусловленный слишком глубокой местной анестезией и возникающий в самом начале операции. Такой парез исчезает в течение нескольких часов. Вторым видом парезов лицевого нерва являются такие, которые возникают во время операции или непосредственно после ее окончания, т. е. обусловлены операционной травмой. Если паралич полный, то необходима немедленная ревизия. Нерв надо разгрузить, а если его непрерывность нарушена, то восстановить ее. При неполном параличе можно несколько дней выждать. Если за это время не отмечается обратного развития поражения, то также необходимо найти нерв и произвести декомпрессию.

Парезы могут появиться через 2-3 дня после операции даже в том случае, если канал лицевого нерва представлялся полностью покрытым костью. В этом случае мы имеем дело с обусловленным операционной травмой или токсическим воздействием отеком лицевого нерва и сдавлением его в фаллопиевом канале. Такие парезы почти без исключения со временем полностью исчезают.

При медленном обратном развитии парезов необходимо применить все меры стимуляции восстановления его функции, как медикаментозные, так и упражнения для сохранения функции мускулатуры в соответствующей области иннервации. То же относится и к тем случаям, когда была произведена декомпрессия нерва.

Наблюдение за слуховой функцией в первые недели после операции концентрируется на контроле за деятельностью внутреннего уха. Компонент среднего уха не поддается контролю уже потому, что этому препятствует повязка, кроме того, в этой ранней стадии он может не выявлять какого-либо улучшения при тимпанопластике так же, как и при операциях по поводу отосклероза. Послеоперационный надзор за внутренним ухом полностью соответствует таковому при операциях по поводу отосклероза, так же как и терапия с целью защиты внутреннего уха и сохранения или восстановления его функции в случаях, когда обнаруживается какое-либо его повреждение.

Если при тимпанопластике на втором этапе операции вскрывали внутреннее ухо, то вестибулярные реакции соответствуют таковым после операций по поводу отосклероза. То же относится и к фистулам лабиринта (хронический ограниченный лабиринтит). Помимо вестибулярных расстройств, связанных со вскрытием внутреннего уха, которые можно предвидеть, не так уж редко возникают вестибулярные нарушения после тимпанопластики без явного вмешательства в области лабиринта. В последнем случае, вероятно, имеют место сосудистые и трофические расстройства, связанные с операционной травмой.

При появлении кохлеарных или вестибулярных нарушений необходимы срочные меры: внутривенное вливание дегидратационных (20% раствор маннитола 1-1,5/кг/сут. внутривенно капельно; глицерин 1-1,25г/кг в/в или внутрь, разведя пополам фруктовым соком). Разовая энтеральная доза глицерина 1-2 г/кг, повторить 1-2 раза в сутки, дезинтоксикационных (гемодез) растворов, назначение антигистаминных, сосудорасширяющих и усиливающих кохлеарный кровоток средств (никотиновая кислота, кавинтон, трентал), антикоагулянтов, гормонов и т.д.

В среднем продолжительность пребывания больного в стационаре после хирургического лечения хронического отита составляет 2—3 недели, и зависит от объема и типа хирургического вмешательства, хода процесса заживления, домашних условий и наличия квалифицированной помощи в поликлинике. Домашний и производственный режим назначают индивидуально в зависимости от особенностей тимпанопластики, её эффективности, условий труда, профессии больного. Ограниченный режим в домашних условиях необходим на 2—4 недели со дня выписки. Рекомендуется избегать контакта с больными вирусной инфекцией и воздействия простудных факторов. В первые 3-5 месяцев нельзя купаться в открытых водных бассейнах, принимать водные процедуры можно только под душем или в ванне, при этом следует плотно обтурировать слуховой проход ватой, смоченной вазелином, но и спустя еще 2 года необходимо избегать попадания воды в ухо и не нырять. Полеты на самолете должны быть ограничены при выраженной тубарной дисфункции, особенно в течение месяца после операции.

Больные, которые склонны к инфекциям верхних дыхательных путей, должны расстаться с такими профессиями, при которых неизбежно переохлаждение (работа на улице или в сырых помещениях). Если во время операции обнаружена фистула полукружного канала или производилась его фенестрация, то следует предостеречь пациента от таких видов работ, при которых внезапно наступающее головокружение может представлять опасность для больного (например, кровельщики, монтажники и т. д.).

Слуховой проход или трепанационная полость при открытых типах хирургических операций и по выздоровлении после тимпанопластики нуждаются в наблюдении ЛОР врача. При скоплении какого-либо рода детрита необходимо произвести основательное промывание слухового прохода и послеоперационной полости в области сосцевидного отростка. Нужно избегать протирания послеоперационной полости зондом с ваткой или турундами, поскольку это может служить причиной развития дерматита. Если удалось добиться нормальной формы и полной эпидермизации трепанационной полости, то больной может являться на контрольное обследование 1 раз в полгода, а при благоприятном течении послеоперационного процесса - 1 раз в год.

Отдельно следует остановиться на лечении незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе. Последние не всегда приводят к желаемым результатам. По данным различных исследователей, в 13-60% случаев наблюдается плохое заживление полости, развитие в ней длительно текущего гнойного процесса и образование грануляций, что снижает эффект хирургического вмешательства.

Причинами "болезни трепанационной полости" могут быть: недостаточное удаление кариозных участков костной ткани, поверхностный и глубокий дерматит, образование подэпителиальных кист, врастание слизистой оболочки через тимпанальное отверстие евстахиевой трубы, вирулентная микрофлора, снижение местного и общего иммунитета, сопутствующие патологические изменения в области верхних дыхательных путей и др..

Лечение трепанационной полости обычно включает удаление патологического отделяемого сухой очисткой (используется зонд Воячека, микрощипцы, отсос) или промыванием растворами антисептиков (фурациллин, борная кислота и др.) с последующим введением антибиотиков, противогрибковых препаратов, гормонов в виде порошков, капель или мазей. При избыточном росте грануляций их тушируют препаратами азотнокислого серебра, ваготилом или удаляют кюреткой. Применяются физиотерапевтические методы лечения (КУФ, УВЧ).

С целью оказания бактерицидного эффекта на поверхности и в глубине воспаленных тканей, а также коагуляции грануляций и полипозно измененной слизистой оболочки среднего уха при болезни трепанационной полости может быть использовано излучение высокоэнергетического ИАГ-Nd лазера. При лечении "болезни трепанационной полости" режим лазерного воздействия зависит от характера патологического процесса. При длительно существующих неэпителизированных участках бледного цвета и отсутствии выступающих над раневой поверхностью грануляций, используют лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм. Производится последовательное облучение очага с расстояния 3-4 мм 4-6 сериями импульсов длительностью 0,4-0,6 с каждая при плотности мощности порядка 500-1000 Вт/см2. Работая в области медиальной стенки барабанной полости, после каждой серии импульсов необходимо делать перерывы 0,5-1 мин для предупреждения перегрева внутреннего уха, которое улавливается по субъективному ощущению пациентом кратковременного головокружения.

При наличии небольших грануляций, наряду с воздействием излучением 1,06 мкм, производят коагуляцию грануляционной ткани, используя длину волны 1,32 мкм и плотность мощности 1000-1500 Вт/см2 в контактном режиме. Такой же режим показан в области участков отечной, гипертрофированной слизистой оболочки при вялотекущем мукозите.

Отсутствие положительной динамики при консервативной терапии послеоперационного воспалительного процесса в среднем ухе требует от врача тщательной оценки отоскопической картины, результатов исследования слуховой трубы, носа и глотки. После надлежащей очистки под увеличением уточняют источник персистирующей отореи. При наличии высокой шпоры и частично сохранившейся латеральной стенке аттика, сочетающихся с холестеатомой или выраженным кариозно-грануляционным процессом, как и при наличии гипертрофированной слизистой оболочки, необходимо проведение реоперации.

Поскольку одновременно с санирующей операцией на среднем ухе, как правило, производят тимпанопластику, то могут отмечаться неудачи, обусловленные несовершенством реконструкции барабанной перепонки или цепи слуховых косточек. При смещении или анкилозе протеза (косточек), при возникновении дефекта в неотимпанальной мембране производят реоссикулопластику и ремирингопластику, принципиально не отличающиеся от таковых при первичной тимпанопластике.

 

Будьте здоровы! Живите полноценно!

С уважением и почтением, Ваш врач оториноларинголог (ЛОР).

Карчинский А.А.

Лечение ЛОР-патологии в Харькове.

Doctor-ENT.com.ua 2016.