Диагностика и лечение экссудативного среднего отита

В последние годы возросло количество больных с негнойными заболеваниями среднего уха, среди которых наибольшее внимание привлекает экссудативный средний отит. Заболевание характеризуется скоплением в барабанной полости жидкого негнойного содержимого. Механизм появления в полости среднего уха жидкости такого характера остается недостаточно ясным, а клинические проявления этого заболевания разнообразны. Вследствие этого не исключены трудности в диагностике.

Экссудативный средний отит известен давно. Еще А. Politzer в 1862 году описал болезнь уха, которая по характерным клиническим симптомам напоминала это заболевание. G. Bezold в 1906 году разработал научные основы клиники заболевания, которые послужили толчком для последующих исследований. Существует множество синонимов в названии этого заболевания, в зависимости от точки зрения автора на преобладающее значение того или иного фактора в развитии болезни: «хроническая тубарная дисфункция», «туботимпанит», отосальпингит», «секреторный отит», «клейкое ухо», «острый негнойный средний отит» и т.д.

Экссудативный средний отит встречается намного чаще, чем диагностируется. Заболевание часто остается незамеченным или трактуется неправильно. В острой стадии реактивные изменения захватывают лимфоидную ткань и слизистую оболочку глотки и распространяются на просвет слуховой трубы, в связи с чем, возникает ее непроходимость. В результате в барабанной полости развивается отрицательное давление, в нее пропотевает серозная жидкость, к которой присоединяются продукты деятельности слизистых желез. Количество секрета может быть от нескольких капель до полного заполнения барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Экссудативный средний отит может приобретать и первично хроническое течение, возникая без какой-либо видимой связи с заболеванием носа и глотки. Сначала, на фоне окклюзии слуховой трубы и отрицательного давления в барабанной полости, происходит пропотевание плазмы в межклеточное пространство, пролиферация покровного эпителия, лимфатическая инфильтрация и увеличение числа бокаловидных клеток и слизистых желез. Затем доминирует гиперсекреция слизи, которая на последнем этапе снижается. Слизистые железы подвергаются дегенерации. Скопившийся вязкий экссудат в барабанной полости осумковывается, организуется, и возникают условия для спаечного процесса, который в конечном итоге приводит к адгезивному отиту.

Диагностика экссудативного среднего отита заключается в изучении анамнеза, осмотре верхних дыхательных путей и уха, аудиометрии, тимпанометрии, рентгенографии.

Главным и порой единственным симптомом экссудативного среднего отита является снижение слуха. Больные жалуются на заложенность в ухе, пощелкивании при глотании, ощущение переливания жидкости, шум в ухе. Изучение анамнеза направлено в первую очередь на выяснение основной причины заболевания. Особое внимание обращают на жалобы, имеющие отношение к состоянию дыхательного тракта. Особое значение имеет аллергологический анамнез. При осмотре обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа, наличие патологического отделяемого, анатомические особенности перегородки носа и носовых раковин, состояние носоглотки (в первую очередь глоточных отверстий слуховых труб). Определяется проходимость слуховых труб, как правило, с помощью продувания и использования аускультации. Отоскопия преимущественно проводится с помощью оптики. Определяется наличие и степень втяжения барабанной перепонки, наличие экссудата за барабанной перепонкой. Экссудат может определятся в виде уровня жидкости, который становится не виден при полном заполнении барабанной полости.

Определить наличие выпота в барабанной полости, а также интратимпанальное давление можно с помощью тимпанометрии. Этот метод основан на определении акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает на пути распространения звуковая волна, проходя через барабанную перепонку и систему слуховых косточек. Производится непрерывная регистрация импеданса в процессе искусственного создаваемого воздухом в наружном слуховом проходе перепада давления в пределах ± 200мм вод.ст. При экссудативном среднем отите тимпанометрическая кривая частично или полностью уплощается, область максимального излома кривой смещается в сторону пониженного давления, происходит подавление акустического рефлекса стременной мышцы. Тимпанометрия помогает выявить наиболее ранние изменения в звукопроводящей системе, обусловленные нарушением тубарной проходимости. Когда процесс в ухе только начинается, типанометрия уже позволяет регистрировать характерные изменения, тогда как слух может оставаться нормальным субъективно и на аудиограмме. Аудиологическое исследование имеет особое значение в диагностике этого заболевания. Большинство аудиограмм при экссудативном среднем отите имеют костно-воздушный разрыв, который большей частью не превышает 40дБ. Известно, что при экссудативном среднем отите слух носит флюктуирующий характер. Имеется симптом изменения слуха при перемене положения головы. Чаще всего встречается двускатная кривая воздушной проводимости (35% случаев), связанная с более выраженным понижением восприятия низких и высоких звуков по сравнению с частотами высокого диапазона. В 34% случаев встречаются аудиограммы с кривой горизонтального типа. В 16% случаев кривые имеют нисходящие формы, симулируя нарушения звуковосприятия. В 8% случаев кривые имеют западения на 4, 2, 1 кГц при небольшой величине костно-воздушного разрыва, вплоть до полного его отсутствия. В 7% случаев кривые не укладываются в выше перечисленные варианты. При этом разные формы кривых могут встречаться у одного и того же больного как при рецидивах заболевания, так и в процессе лечения. На первом этапе по мере образования разреженного пространства в среднем ухе ухудшается воздушная проводимость низких тонов. Если в барабанной полости появляется выпот, то нарушается проведение и высоких тонов из-за экранирующего действия экссудата на лабиринтные окна.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, осмотр дыхательного тракта, функциональное исследование слуховых труб, тимпанометрия и аудиометрия позволяют с определенной степенью достоверности диагностировать экссудативный средний отит. В настоящее время рентгенологическое исследование височных костей у больных с экссудативным средним отитом приобретает все большее значение. Определяется структура сосцевидного отростка и объем его воздушных полостей. Экссудативный средний отит чаще возникает при плохо развитой воздухоносной системе сосцевидного отростка, располагающей к развитию выпота в барабанной полости при резких перепадах интратимпанального давления. Основным рентгенологическим методом является компьютерная томография. Благодаря этому методу можно детально осмотреть костные образования среднего и внутреннего уха, воздухоносных полостей височной кости. Можно оценить состояние слизистой оболочки, определить наличие и степень заполнености воздухоносных полостей височной кости экссудатом. С помощью этого метода оценивается динамика развития патологического процесса, эффективность и продолжительность лечения, определяется возможность удаления дренажной трубки или шунта при шунтировании барабанной полости. Компьютерная томография височных костей играет очень важную роль при диагностически сложных случаях, стертой клинической и аудиометрической картине. Мы считаем этот метод обязательным в диагностике экссудативного среднего отита и оценке течения патологического процесса и выполняем его всем пациентам с подозрением  на данную патологию.

Лечение больного экссудативным средним отитом не может быть унифицированным, поскольку приходится учитывать стадию и характер заболевания, особенности этиологии, общее состояние и возраст больного и т.д.

В первую очередь необходимо устранить сопутствующие заболевания дыхательного тракта. Нередко экссудативный средний отит развивается на фоне острого респираторного заболевания. В таких случаях целесообразно придерживаться выжидательной тактики, так как по мере затухания симптомов респираторного заболевания выпот из барабанной полости эвакуируется самостоятельно. Если заболевание возникает на фоне острого гнойного заболевания околоносовых пазух, то эффективно противовоспалительное лечение. Причиной экссудативного среднего отита может быть и хроническое заболевание носа, околоносовых пазух и глотки. В таких случаях приходится прибегать к хирургическим методам лечения. При этом выполняются операции, направленные на восстановление носового дыхания, санирующие операции на околоносовых пазухах, аденотомии при аденоидных вегетациях.

В лечении дисфункции слуховой трубы могут быть использованы различные приемы, начиная с методов самолечения. Как известно, при заболевании среднего уха его вентиляции препятствует снижение силы мышц мягкого неба. В связи с этим предлагается ряд упражнений, направленных на улучшение функциональных способностей слуховой трубы и повышение тонуса тубарных мышц. При лечении больных с экссудативным средним отитом используется физиотерапевтический метод. В первую очередь следует упомянуть о методах лекарственного электрофореза. Рекомендуется эндоназальный или параназальный электрофорез. Из медикаментозных средств лечения экссудативного среднего отита используются десенсибилизирующие, противовоспалительные средства, витамины, сосудосуживающие капли в нос. Из более активных способов лечения применяется продувание ушей. Пациенты могут продувать уши методом Вальсальвы. Применяется метод продувания по Политцеру с помощью баллона и оливы. Наиболее эффективна катетеризация слуховой трубы с продуванием уха и транстубарным введением лекарственных веществ. Чаще всего вводится суспензия гидрокортизона, возможно, с предшествующим введением сосудосуживающего препарата. Эффект продуваний можно усилить пневмомассажем барабанной перепонки. В незапущенных случаях, когда экссудат еще не стал настолько густым возможно применение типманопункции. При этом инъекционной иглой среднего диаметра производят проком в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Если барабанная перепонка сильно втянута, то предварительно продувают ухо. После прокола содержимое барабанной полости удаляют через иглу. Затем меняют шприц и вводят в барабанную полость лекарственное вещество (противовоспалительный препарат, секретолитик). Миринготомия (парацентез) и длительное дренирование барабанной полости является значительным, но все же не решающим достижением в лечении больных экссудативным средним отитом. Благодаря этому методу нарушается цепь патологических изменений, развивающихся в полости среднего уха при обструкции слуховой трубы и исчезают условия для развития выпота. Метод заключается во введении в парацентезное отверстие дренажной трубки на длительный срок в расчете на то, что за это время будет ликвидирован патологический процесс в слуховой трубе. Чаще миринготомию производят в традиционном задненижнем квадранте барабанной перепонки. Впервые миринготомию и длительное дренирование барабанной полости описал I.P.Bonnafont в 1873 году. Он использовал в качестве дренажной трубки канюлю из серебра. Затем до 1954 года метод был забыт и лишь в 1954 году B.W. Armstrong предложил конструкцию дренажной трубки из полиэтилена. Восстановление аэрации барабанной полости благоприятно влияет на состояние измененной слизистой оболочки среднего уха, включая слуховую трубу. Иногда этого достаточно, чтобы пациент выздоровел без каких-либо дополнительных лечебных мер. Чаще используются короткие дренажи типа «катушка». Обычно шунт устанавливается на срок 1-2 месяца. Затем при благоприятном течении процесса он удаляется. Иногда шунты отходят самостоятельно. Это связано со способностью эпидермиса барабанной перепонки к постоянной миграции спереди назад. Обычно дренажные трубки изготавливают из тефлона, силикона, титанового сплава, золота. Среди осложнений  длительного дренирования барабанной полости встречаются: преждевременное отторжение дренажной трубки, инфицирование барабанной полости,  образование гранулемы, холестеатомы, стойкой перфорации после отхождения шунта. Если при лечении больного хроническим экссудативным средним отитом миринготомия не приводит к цели, то необходимо прибегать к тимпанотомии, чтобы иметь возможность тщательно удалить из барабанной полости вязки экссудат, кристаллы холестерина. В особо упорных случаях рекомендуют антротомию с введением в пещеру дренажной трубки на 2-3 недели. Расширение сосцевидной пещеры имеет положительное значение, так как благодаря воссозданной ретротимпанальной воздушной подушке смягчаются последствия отрицательного давления в среднем ухе. Если процесс осложняется латентным мастоидитом, применяется антромастоидотомия.

Будьте здоровы! Живите полноценно!